Cirurgia minimamente invasiva da coluna

A cirurgia minimamente invasiva da coluna é um tipo de cirurgia nos ossos da coluna vertebral. Neste tipo de operação, o cirurgião utiliza incisões (cicatrizes) menores do que na cirurgia convencional, causando menos danos aos músculos e outros tecidos da coluna. Este tipo de procedimento leva a recuperações com menor dor e mais rápidas.

O método mais frequentemente utilizado para realizar uma operação à coluna é denominado cirurgia aberta. Nesta cirurgia, a área a intervencionar é exposta através de uma longa incisão na coluna (cervical, dorsal ou lombar), seguida de um descolamento e muitas vezes remoção de parte da musculatura da coluna. Só após esta exposição é que se identificam as estruturas ósseas e neurológicas a tratar, como as vértebras, os discos intervertebrais, as raízes nervosas e a espinal medula.

Na cirurgia minimamente invasiva da coluna, o cirurgião utiliza uma ou várias incisões de menores dimensões e através de instrumentos especializados cria canais de trabalho que lhe permitem visualizar e aceder às estruturas da coluna a intervencionar. Uma vez que a disseção ou lesão muscular são muito menores do que na cirurgia aberta, existe muito pouca agressividade e lesão destas estruturas. Como a incisão é pequena, o cirurgião utiliza um microscópio cirúrgico que permite visualizar com segurança todas as estruturas e, se necessário, raio-x intraoperatório.

Vantagens das cirurgias minimamente invasivas

Ao contrário da cirurgia de coluna aberta, as abordagens cirúrgicas minimamente invasivas podem ser mais rápidas, seguras e requerem menos tempo de recuperação. Devido ao trauma reduzido sobre os músculos e tecidos moles (em comparação com os procedimentos abertos), os benefícios potenciais são:

• Incisões de menores dimensões (às vezes de vários milímetros) permitindo melhores resultados cosméticos;
• Menor perda de sangue durante a cirurgia;
• Menor dano muscular, uma vez que nenhum ou pouco corte do músculo é necessário;
• Redução do risco de infeção e dor pós-operatória;
• Recuperação mais rápida da cirurgia e menor necessidade de reabilitação;
• Menor necessidade de medicação analgésica no pós-operatório.

Algumas cirurgias minimamente invasivas podem ser realizadas em regime de ambulatório ou mesmo com anestesia local.

Patologias tratadas nas cirurgias minimamente invasivas

Atualmente, muitas das doenças da coluna podem ser tratadas por vias minimamente invasivas:

• Hérnias discais cervicais;
• Hérnias discais lombares;
• Estenose da coluna;
• Espondilolise;
• Espondilolistese;
• Deformidades da coluna (escoliose, cifose, cifoescoliose)
• Fraturas da coluna;
• Fraturas osteoporóticas da coluna.

Como é feita uma cirurgia minimamente invasiva?

Em qualquer cirurgia à coluna vertebral é fundamental visualizar, identificar e manipular corretamente todas as estruturas (raízes nervosas, vértebras e discos intervertebrais). Uma vez que estes estão localizados profundamente dentro do corpo, e frequentemente cobertos por camadas de músculo, em qualquer abordagem à coluna vertebral é necessário remover ou afastar este tecido muscular. Na cirurgia minimamente invasiva isso é conseguido através da utilização de pequenas incisões e instrumentos que permitem afastar as estruturas musculares criando vias de acesso à coluna vertebral, através das quais, por métodos de ampliação e visualização (microscopia ou endoscopia) é possível realizar as operações à coluna.

São utilizados vários métodos para afastar os tecidos e minimizar o trauma nas cirurgias minimamente invasivas:

Utilização de um afastador ou retrator tubular

A utilização de afastadores ou retratores tubulares é uma das técnicas mais comuns para evitar a lesão muscular e abordar a coluna vertebral. Consiste na dilatação progressiva dos tecidos musculares, sem que seja necessário descolá-los ou dissecá-los do osso. Usando os tubos é possível manter os músculos fora do caminho permitindo abordar as estruturas da coluna com uma incisão e exposição mínimas. Como método de visualização, o cirurgião utiliza um endoscópio ou microscópio para poder visualizar melhor as estruturas anatómicas. No final da cirurgia, os afastadores tubulares são removidos e os tecidos musculares regressam à sua posição original, sem que tenha sido necessário cortá-los os dissecá-los. O tamanho desta incisão depende da cirurgia e do número de níveis da coluna a intervencionar, mas pode ser tão pequena como 5mm a 1cm.

Colocação Percutânea de Parafusos e Barras

Em determinadas doenças pode ser necessário estabilizar, fundir ou corrigir a curvatura ou alinhamento da coluna. Isto é realizado através da colocação de parafusos e barras. As vias tradicionais para instrumentação da coluna e colocação de parafusos implicam também uma extensa remoção de músculos e outros tecidos da superfície da coluna vertebral. As técnicas percutâneas permitem colocar estes parafusos através de incisões tão pequenas como o diâmetro da cabeça do próprio parafuso (menores que 1 cm). Pelas mesmas incisões é possível também colocar barras que unem a cabeça dos parafusos e que os estabilizam. Para que este procedimento seja feito com segurança, são inicialmente colocados fios guia através do auxílio de imagem intraoperatória (habitualmente raio-x) e os parafusos são posteriormente colocados através desses fios.

Vias de acesso abdominais ou laterais

Em alguns casos de patologias da coluna lombar, como espondilolistese, discopatia, espondilodiscartrose e deformidades como escoliose ou cifose, é possível abordar os discos intervertebrais por via abdominal ou lateral. A abordagem da coluna por estas vias minimamente invasivas, é menos agressiva do que algumas das abordagens posteriores (pelas costas), uma vez que a disseção ou dano muscular é menor , resultando em menor dor e recuperações mais rápidas. A abordagem é habitualmente realizada com o paciente de lado e são utilizados afastadores tubulares (tal como nas abordagens minimamente invasivas posteriores), que permitem aceder à coluna por incisões mais pequenas.

Via de acesso toracoscópica

Em determinadas situações, como deformidades da coluna (escoliose ou cifose), infeções, tumores ou hérnias discais dorsais, pode ser possível aceder à coluna dorsal ou torácica por via toracoscópica. As abordagens de acesso tradicionais geralmente envolvem a abertura do tórax por meio de grandes incisões que também podem exigir a remoção de uma ou mais costelas. No entanto, o acesso através de um endoscópico, ou utilizando afastadores tubulares, permite fazê-lo através de pequenas incisões, com menor agressividade.

Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas

Microdiscectomia

Os discos da coluna vertebral são formados por anéis elásticos (anel fibroso) com material macio no seu interior (núcleo pulposo) que servem como almofadas entre os ossos da coluna vertebral (vértebras). Se o anel elástico ficar enfraquecido, o tecido mole interno pode extrudir - ou herniar - para fora do anel elástico, provocando protusões discais ou hérnias discais. O material do disco herniado pode comprimir os nervos que passam, causando dor nas costas ou dor nas pernas. Nos casos em que o tratamento cirúrgico está recomendado para remover a hérnia discal, pode ser possível realizar este procedimento através de uma cirurgia minimamente invasiva utilizando afastadores tubulares e um microscópio (microdiscectomia) ou utilizando uma pequena câmara de vídeo – endoscópio – discectomia endoscópica.

Cifoplastia ou vertebroplastia

A cifoplastia e a vertebroplastia são técnicas cirúrgicas que permitem, através de uma ou duas pequenas incisões na pele, injetar cimento ósseo em fraturas da coluna vertebral, permitindo a sua estabilização, o que pode diminuir o colapso da vértebra e diminuir de forma significava a dor associada a estas fraturas. São procedimentos utilizados em fraturas da coluna estáveis, mas associadas a muita dor, como é o caso das fraturas osteoporóticas.

Descompressão lombar ou realinhamento do canal lombar

A estenose da coluna lombar é um estreitamento ou aperto do canal vertebral, uma patologia muito frequente e da qual pode resultar compressão dos nervos da coluna lombar. A estenose lombar pode provocar uma variedade de sintomas, incluindo dor, formigueiros, fraqueza muscular e dificuldade em fazer longas caminhadas (claudicação neurológica).

Nos casos em que o tratamento cirúrgico está recomendado, é possível remover o osso e os tecidos que causam a compressão nervosa por meio de uma abordagem minimamente invasiva usando dilatadores e afastadores tubulares e um microscópio ou endoscópio. Os procedimentos descompressivos mais comuns incluem laminectomia e foraminotomia ou foraminectomia.

Fusão Intersomática – TLIF, PLIF, ALIF, OLIF, X-LIF

A fusão intersomática consiste na estabilização da coluna lombar numa posição correta em que não exista compressão das raízes nervosas. Pode ser realizada por técnicas minimamente invasivas em doentes com dor de costas mecânica sem alívio com o tratamento conservador e em doentes com dor radicular (ciática) associada a espondilolistese, doença degenerativa do disco, hérnias discais recorrentes, escoliose, cifose, entre outras patologias. Pode ser realizada por via posterior (costas do doente) nos casos do TLIF ou PLIF ou por vias laterais ou anteriores (OLIF- X-LIF ou ALIF).

Utilizando pequenas incisões e afastadores tubulares, os parafusos são colocados nas vértebras a unir. O disco intervertebral é removido e um implante a que habitualmente se chama caixa ou cage preenchido com osso é colocado nesse espaço com o objetivo de estabilizar os níveis afetados.

Riscos e complicações nas cirurgias minimamente invasivas

Como em qualquer operação, existem riscos potenciais associados à cirurgia minimamente invasiva. As complicações da cirurgia minimamente invasiva são semelhantes às das cirurgias tradicionais abertas, apesar de alguns estudos demostrarem uma taxa de infeção menor com a cirurgia minimamente invasiva. Os riscos e complicações são também dependentes da própria patologia prévia do doente, que pode predispor para determinadas riscos, como hemorragia ou infeção. Antes de qualquer cirurgia o médico cirurgião de coluna deverá discutir com o doente os riscos e potenciais benefícios da mesma.

As possíveis complicações da cirurgia minimamente invasiva incluem:

• Infeção: Antes, durante e, frequentemente, após cada cirurgia, serão administrados antibióticos para reduzir o risco de infeções;

• Hemorragia: Em todas as cirurgias é expectável haver alguma hemorragia. No entanto, esta é controlada durante a cirurgia e, apenas em casos de grandes intervenções cirúrgicas, a hemorragia será clinicamente significativa;

• Recidiva dos sintomas: dependendo do procedimento e da patologia, em alguns doentes pode haver reaparecimento dos sintomas que motivaram a cirurgia inicial. Nesses casos, é importante realizar exames para perceber o motivo do reaparecimento dos sintomas;

• Pseudartrose ou não união: O objetivo da artrodese da coluna é realizar a fusão entre duas vértebras. Para que isso ocorra é necessário que haja formação de osso entre as vértebras. Por vezes, por condições inerentes ao doente ou à técnica cirúrgica, a artrodese pode não acontecer. A esta condição chama-se pseudartrose ou não união e é caraterizada por dor lombar. Os parafusos ficam com movimento excessivo, podendo até partir. O tabagismo é um fator de risco para pseudartrose;

• Lesão nervosa: Durante a cirurgia à coluna as raízes nervosas são manipuladas. Apesar de ser raro, pode ocorrer lesão dos nervos da coluna durante a cirurgia.
  Pós-operatório nas cirurgias minimamente invasivas

As cirurgias minimamente invasivas têm como uma das suas vantagens o encurtamento da duração de internamento, podendo até permitir que algumas cirurgias sejam realizadas em regime de ambulatório (alta no próprio dia da cirurgia). O tempo exato de internamento varia de acordo com o procedimento realizado e com o próprio doente.

Como as técnicas minimamente invasivas lesam menos os músculos e tecidos da coluna vertebral, a dor pós-operatória tende a ser menor do que a dor após procedimentos abertos tradicionais.

Quando realizar uma cirurgia minimamente invasiva?

A invasibilidade cirúrgica deve ser um meio e não um fim. Isto é, o procedimento cirúrgico deve ser realizado com o objetivo de resolver o problema do doente. Sempre que a via a utilizar puder ser minimamente invasiva, esta poderá trazer vantagens.

No entanto, quando a cirurgia minimamente invasiva não puder resolver os sintomas do doente, deverá optar-se por métodos cirúrgicos mais convencionais.