Estenose lombar

A estenose da coluna vertebral consiste num aperto do canal vertebral, por onde passam a medula espinhal e os nervos raquidianos, que podem assim ser comprimidos (veja imagens superiores).

Embora possa afetar qualquer segmento da coluna, é mais frequente na coluna cervical (estenose ou canal estreito cervical), ou na coluna lombar (estenose ou canal estreito lombar).

O processo natural de envelhecimento da coluna vertebral, responsável pela maioria dos casos, conduz a um abaulamento dos discos intervertebrais, artrose das articulações intervertebrais e espessamento dos ligamentos. Desta forma, o diâmetro do canal vertebral e, consequentemente, o espaço disponível para as estruturas nervosas, é diminuído, podendo causar a sintomatologia característica da doença.

Causas da estenose lombar

Os ossos da coluna, as vértebras, apresentam um buraco central designado por buraco vertebral. Ao se articularem com as vértebras adjacentes por intermédio dos discos intervertebrais e por um par de articulações chamadas interfacetárias ou zigapofisárias, os sucessivos buracos vertebrais vão definir um canal no qual estão alojados a medula espinhal e os nervos raquidianos.

À medida que envelhecemos, ocorrem alterações a nível celular que vão afetar a estrutura e o funcionamento dos discos intervertebrais (discopatia degenerativa, discartrose e uncartrose) e articulações interfacetárias (zigartrose ou artrose interapofisária). Os discos perdem a sua estrutura, forma e altura, alterando o padrão de movimento intervertebral e sobrecarregando as articulações interfacetárias. Consequentemente desenvolvem-se espículas ósseas, os osteófitos, vulgarmente designados por bicos de papagaio, bem como espessamento dos diferentes ligamentos, que no seu conjunto levam a uma diminuição do diâmetro do canal vertebral e compressão das estruturas nervosas.

Deste modo, se a estenose for central podem ser comprometidas a medula ou diversas raízes nervosas, ou sendo mais lateral (como na estenose do recesso ou estenose foraminal) apenas um nervo raquidiano. O espaço mais frequentemente atingido encontra-se entre a 4ª e 5ª vértebras lombares (estenose L4L5), seguindo-se o espaço entre a 5ª lombar e sacro (estenose L5S1).

Outras causas, mais ou menos frequentes, podem igualmente ser responsáveis por estreitamento do canal como tumores, hérnias discais, fraturas, doenças metabólicas ou anomalias congénitas.

Saiba, aqui, o que é uma hérnia discal.

Sintomas na estenose lombar

Os sinais e sintomas típicos da estenose lombar são dor, formigueiro, adormecimento ou diminuição de força nos membros inferiores (perna ou pé) que se agrava em pé ou com a marcha e alivia sentando-se, inclinando-se para a frente ou deitando-se.

A distância que os doentes conseguem percorrer é variável de dia para dia. A dor de costas ou lombalgia é frequente. Tipicamente, os sintomas são bilaterais (na estenose foraminal podem ser unilaterais), sendo paradoxalmente mais evidentes a descer do que a subir planos inclinados (claudicação neurogénica).

A estenose lombar instala-se insidiosamente, sem sintomas nas suas fases iniciais, agravando-se à medida que o processo degenerativo avança, podendo manifestar-se apenas quando o estreitamento já é significativo. Porque usualmente os sintomas só ocorrem em esforço, o exame neurológico dos doentes afetados pode ser completamente normal.

Diagnóstico da estenose lombar

O RX da coluna é utilizado na avaliação inicial, podendo mostrar alterações ósseas e deformidades da coluna que podem ser responsáveis pelo quadro clínico. 

Saiba, aqui, o que é RX da coluna.

O diagnóstico definitivo é feito pela Ressonância Magnética (RM) da coluna que permite uma definição precisa do estreitamento e compressão da medula ou dos nervos.

Em alternativa, nos casos em que a RM não possa ser realizada, ou complementarmente, a Tomografia Axial Computorizada (TAC) da coluna permite uma excelente definição das estruturas ósseas, podendo ser suplementada com contraste intracanalar, MieloTAC (raro nos dias de hoje), para melhor avaliação do compromisso das estruturas nervosas.

Saiba, aqui, o que é RM da coluna.

Saiba, aqui, o que é TAC da coluna.

Estenose lombar tem cura?

A estenose lombar é uma doença crónica e progressiva. Embora alguns doentes tenham sintomas ligeiros e estáveis, uma parte significativa sofre agravamento do quadro clínico, por vezes, de forma brusca. Se detetada a tempo, o quadro pode ser revertido.

Saiba, de seguida, como tratar a estenose lombar.

Tratamento da estenose lombar

O tratamento conservador, não cirúrgico, pode ser eficaz em alguns doentes e deve ser tentado nas fases iniciais ou pouco sintomáticas. São usados medicamentos ou remédios anti-inflamatórios, analgésicos, antidepressivos, e corticoides orais. Podem ser recomendados ortóteses (cintas e coletes) e fisioterapia. Os objetivos do tratamento fisioterapêutico são aliviar a dor, aumentar a força e capacidade de marcha, manter a flexibilidade e estabilidade da coluna e melhorar o equilíbrio.

Em casos selecionados, infiltrações epidurais (interlaminares ou transforaminais) podem dar alívio sintomático duradouro. Consistem na injeção de um anestésico e um anti-inflamatório potente (corticoide) diretamente no canal vertebral ou ao longo dos nervos raquidianos inflamados, muitas vezes, sob controlo radiográfico no bloco operatório. Nem sempre são eficazes e não revertem o aperto. Dependendo dos resultados, estes tratamentos podem ser repetidos regularmente.

Em caso de falência do tratamento conservador ou em pacientes particularmente sintomáticos está indicado o tratamento cirúrgico (cirurgia).

Cirurgia na estenose lombar

O tratamento cirúrgico (cirurgia ou operação) baseia-se na descompressão. Sob anestesia geral são removidos cirurgicamente os elementos anatómicos que contribuem para a estenose, osso (de forma total – laminectomia, ou parcial – laminotomia e foraminectomia), ligamentos (flavectomia) e disco intervertebral (discectomia), libertando assim as estruturas nervosas comprimidas. 

Nos casos em que se identifica mobilidade intervertebral anormal (instabilidade), ou seja antes ou após o procedimento de descompressão lombar, ou quando se pretende corrigir curvaturas anormais, pode ser necessário proceder à fusão ou união intervertebral com o utilização de enxerto ósseo, parafusos e barras metálicas que limitam o movimento. Pode estar igualmente indicada a colocação de espaçadores entre os corpos vertebrais que se podem introduzir por via posterior (PLIF, TLIF), lateral (DLIF, XLIF) ou anterior (ALIF). Estes procedimentos podem ser realizados por técnicas convencionais ou mini-invasivas.

Riscos, complicações na cirurgia

Todos os procedimentos cirúrgicos têm um risco associado, desde logo aqueles associados à anestesia.

Presentemente a percentagem de complicações é muito baixa sendo proporcional à complexidade e duração cirúrgica. Fumadores, idosos, obesos, diabéticos e pacientes com múltiplas doenças têm um risco maior de complicações. Entre as potenciais complicações incluem-se infeção, hemorragia, hematoma, trombose venosa (coágulos nas veias), ou rotura da membrana que envolve os nervos e a medula (dura mater).

As lesões dos nervos ou da medula são extremamente raras, e os receios de paralisia são manifestamente injustificados.

Pós operatório da cirurgia

Dependendo da cirurgia realizada, os doentes têm alta no dia seguinte ou necessitam de alguns dias de internamento. O levante é habitualmente realizado no próprio dia e a marcha por períodos progressivamente crescentes é incentivada desde o primeiro dia. Os pontos são retirados entre os 12 e 15 dias.

A fisioterapia para reforço da musculatura lombar é iniciada por volta das 4 semanas pós cirurgia.

Recuperação após a cirurgia

O tempo de recuperação é variável, mas especialmente nos casos de fusão pode demorar até 3 meses.

A maioria dos pacientes obtém excelentes resultados com alívio da dor e aumento significativo da capacidade de marcha, podendo retomar uma vida saudável e ativa. Contudo, porque se trata de uma doença secundária ao envelhecimento da coluna, alguns sintomas podem persistir ou reaparecer.

Quanto custa uma cirurgia?

O preço da cirurgia pode variar de acordo com a técnica cirúrgica, do subsistema ou seguro de saúde associado ao doente, entre muitos outros fatores.

Apenas o médico ortopedista, especialista em coluna, poderá após diagnóstico e avaliação estimar com exatidão o valor da operação.