Fraturas da coluna

As fraturas ou luxações da coluna ocorrem quando um ou mais ossos da coluna perde a sua integridade. Isto pode significar um colapso completo da vértebra, pequenas fraturas de regiões da vértebra ou desvios do normal alinhamento vertebral com ou sem lesões ósseas associadas. Traumatismos como acidentes de carro, mergulho, quedas e lesões desportivas são motivos frequentes para fraturas da coluna.

A osteoporose ou osteopenia, causadas por alterações hormonais, envelhecimento ou neoplasias, podem causar fraturas da coluna devido à sua fragilidade intrínseca sem que tenham ocorrido grandes traumatismos. Nestes casos, pequenos esforços como tossir, espirrar ou pequenas quedas podem originar a fratura. Milhões de pessoas sofrem fraturas da coluna todos os anos, sendo que as fraturas osteoporóticas são as mais frequentes. Em termos comparativos, as fraturas da coluna são duas vezes mais frequentes que as fraturas da anca/ bacia.

A coluna vertebral é formada por uma série de vértebras (ossos da coluna), que se articulam entre si, através dos discos intervertebrais. A coluna vertebral serve de sustentação para o nosso corpo, mas também serve de proteção para a medula espinhal e as raízes nervosas que são responsáveis pelos nossos movimentos e sensibilidade. Desta forma, qualquer fratura (ou instabilidade ou luxação) das estruturas da coluna vertebral poderá acarretar resultados catastróficos, tais como lesões neurológicas que, quando são mais severas poderão significar paraplegia ou tetraplegia.

A maioria das fraturas da coluna, sobretudo as que resultam de traumas menores, não necessitam de tratamento cirúrgico e são adequadamente tratadas de forma conservadora ou com procedimentos minimamente invasivos. Outras fraturas, no entanto, sobretudo aquelas que resultam de grandes traumatismos e que acarretam lesões neurológicas poderão necessitar de tratamento cirúrgico que, na presença de lesões neurológicas, deverá ser realizado de forma urgente, nas primeiras 24 horas após o trauma.

Localização das fraturas da coluna

As fraturas nestas regiões podem surgir após grandes traumatismos, mas são também os locais mais frequentes para a ocorrência de fraturas osteoporóticas.

As fraturas na coluna cervical são habitualmente resultado de traumatismos de grande energia, sendo pouco frequentes noutras circunstâncias. Na população idosa, um sub-tipo de fraturas cervicais tem vindo a ocorrer de forma cada vez mais frequente, denominadas fraturas de odontoide (vértebra de C2).

As fraturas da região cervical, pela grande mobilidade da região cervical e pela presença da espinhal medula são particularmente graves, podendo ter consequências devastadoras.

Por este motivo, todas as fraturas da coluna devem ser corretamente avaliadas para se aferir a estabilidade das mesmas e prevenir quaisquer danos futuros.

Todos os doentes com fraturas da coluna devem ser adequadamente avaliados e a sua etiologia deve ser adequadamente investigada. O tratamento depende da região afetada, da gravidade da fratura, da idade do doente e da existência de outras lesões associadas.

Causas das fraturas da coluna

Há dois grandes grupos de fraturas da coluna. Aquelas que resultam de grandes traumatismos ou acidentes e aquelas que resultam de pequenos traumatismos e que estão relacionadas com a osteoporose. Este tipo de fraturas afeta, habitualmente, doentes com idades, estilos de vida, fatores de risco e doenças associadas muito distintos e só um adequado estudo do doente e da sua patologia, permite tratá-las da forma mais adequada.

As fraturas de alta energia surgem após acidentes, tais como mergulho, acidentes de viação, nomeadamente com veículos de duas rodas, quedas em altura ou traumatismos diretos sobre a coluna. As fraturas de coluna por queda são um fenómeno bastante frequente, ocorrendo muitas vezes em contextos laborais, tais como as quedas de árvores na agricultura ou as quedas de andaimes ou escadas na construção civil. As fraturas em contextos desportivos mais frequentes são as que resultam do mergulho em águas pouco profundas ou de acidentes com motociclos ou bicicleta. As fraturas de alta energia ocorrem em idades mais jovens. Qualquer doente com suspeita de uma fratura de alta energia da coluna vertebral deverá ser adequadamente imobilizado (com colar cervical e plano duro) e transportado para uma unidade hospitalar para sua avaliação.

Outras fraturas, no entanto, podem resultar de pequenos traumatismos ou movimentos, tais como espirrar, tossir, levantar um objeto ou um movimento mais brusco. Estas, são habitualmente fraturas provocadas por osteoporose, que muitas vezes só é diagnosticada aquando do diagnóstico das fraturas. A osteoporose leva à perda da densidade mineral óssea e ao aumento gradual da sua fragilidade. Esta fragilidade é um fator de risco para fraturas da coluna e em outros ossos do corpo.

Sintomas nas fraturas de coluna

Muitas pessoas sofrem fraturas da coluna sem que se apercebam de que isso acontece. Isto ocorre, sobretudo, quando a fratura surge de forma gradual devido à osteoporose, sem que resulte de um grande traumatismo. Estes doentes apenas vão queixar-se de dor e só descobrirão que têm uma ou várias fraturas osteoporóticas quando realizarem exames de imagem ou devido à perda progressiva da sua correta postura assumindo uma postura cifótica (corcunda).

Os grandes traumatismos causam habitualmente fraturas com grande instabilidade, que podem ter até luxações (desvios da coluna) associadas. Estes doentes são habitualmente transportados para unidades hospitalares onde realizam exames de imagem que diagnosticam as fraturas.

Os sinais e sintomas mais frequentes são:

• Dor na coluna (cervical, dorsal ou lombar). A dor após uma fratura da coluna é uma dor intensa, que pode agravar ao longo do tempo, principalmente com os movimentos do tronco ou na posição de sentado ou de pé;

• Edema e dor local: A região nas costas adjacente à vértebra partida poderá estar edemaciada (inchada) e ter dor ao toque;

• Alterações da postura: As fraturas compressivas, típicas das colunas osteoporóticas, levam á perda da altura da região anterior da coluna, provocando uma progressiva inclinação do tronco para a frente (cifose). Esta postura corcunda é uma consequência das fraturas osteoporóticas não diagnosticas e/ ou não tratadas e que se vê frequentemente em pessoas com mais idade;

• Perda de altura: A perda da altura vertebral e inclinação do tronco para a frente levam a que haja uma perda da altura da pessoa que sofreu a fratura;

• Alterações neurológicas: As alterações neurológicas são a consequência mais grave das fraturas da coluna. Podem ocorrer imediatamente aquando do traumatismo ou vir a ocorrer durante os dias seguintes, quando a fratura não é diagnosticada ou tratada adequadamente. As alterações neurológicas podem ser parciais, com dor, diminuição da força ou sensibilidade em determinada região do corpo ou completas com paraplegia ou tetraplegia. As alterações surgem habitualmente no nível em que ocorreu a fratura da coluna e afetam esse nível e todos os que se encontram abaixo. Desta forma, uma fratura a nível da coluna cervical irá afetar a medula espinhal e raízes nervosas nessa região, afetando os membros superiores e inferiores, uma fratura a nível da coluna dorsal irá afetar a medula espinhal e raízes nervosas na região dorsal, afetando a sensibilidade na região do tronco e a força e sensibilidade nos membros inferiores e uma fratura a nível da coluna lombar irá afetar os nervos da coluna lombar, originando alterações neurológicas a nível dos membros inferiores. Uma lesão na coluna cervical poderá deixar um doente tetraplégico, enquanto que uma lesão na coluna dorsal ou lombar poderá deixar o doente paraplégico;

• Incontinência e alterações da função sexual: quaisquer lesões que afetem a espinhal medula poderão acarretar alterações urinárias e fecais (retenção urinária ou incontinência urinária) e disfunção sexual.

Diagnóstico das fraturas de coluna

O diagnóstico das fraturas da coluna começa com a realização de um exame físico detalhado, que terá obrigatoriamente que incluir um exame neurológico. No exame físico e neurológico será investigada a presença de algum sinal ou sintoma típico destas fraturas, bem como a existência de algum défice de sensibilidade ou motor que seja indicativo de fratura da coluna.

Na suspeita de uma fratura da coluna e para sua melhor caraterização é fundamental a realização de exames de imagem:

• O Raio-X da coluna permite confirmar a fratura e a sua localização na coluna, bem como avaliar de forma grosseira o desalinhamento e deformidade associados à fratura;

• A tomografia computorizada (TAC) da coluna permite avaliar de forma muito mais detalhada o grau de destruição da vértebra, bem como do alinhamento e deformidade associados à fratura;

• A ressonância magnética nuclear (RMN) da coluna é um exame muito bom para avaliar as estruturas neurológicas da coluna vertebral, nomeadamente a espinhal medula e as raízes nervosas. Por outro lado, nas fraturas osteoporóticas a ressonância magnética nuclear permite avaliar a probabilidade de sucesso de alguns tratamentos menos invasivos.

Tratamento conservador nas fraturas de coluna

O tratamento das fraturas da coluna depende de alguns fatores, como a causa da fratura, o tipo de fratura, a sua localização e a existência de lesões (nomeadamente neurológicas) associadas.

É importante salientar que o tratamento destas fraturas deverá sempre ter o objetivo de permitir ao doente a sua autonomia e o regresso rápido à sua atividade prévia. Isto é especialmente importante nas fraturas osteoporóticas, em que a perda da mobilidade, anorexia e sarcopenia (perda da força muscular) que acorrem associadamente, aumentam progressivamente a fragilidade, risco de outras fraturas osteoporóticas e até a mortalidade.

A maioria das fraturas da coluna não necessita de cirurgia. Os tratamentos conservadores mais frequentes incluem:

• Analgesia para controlo da dor: poderão ser usados analgésicos ou anti-inflamatórios para controlar a dor pós-fratura;

• Colares cervicais ou coletes toraco-lombares: algumas fraturas podem beneficiar do uso de colares cervicais ou coletes até à sua consolidação. O principal objetivo destes imobilizadores é impedir o colapso progressivo das fraturas e controlar a dor, no entanto, a maioria da evidência científica não conseguiu demonstrar de forma robusta a sua eficácia neste sentido, pelo que os coletes são muitas vezes incómodos e difíceis de tolerar. Uma correta avaliação poderá determinar se o colete é essencial ou se haverá algum tipo de tratamento que possa permitir dispensá-lo;

• Reabilitação: a reabilitação é uma parte essencial do tratamento, assim que a fratura tiver consolidado. A reabilitação vai permitir reduzir a dor e minimizar a incapacidade associada à fratura, com o objetivo de permitir ao doente regressar ao nível de atividade que tinha antes da ocorrência da fratura. O tratamento fisiátrico irá incidir sobre o reforço da musculatura da coluna para melhorar a força e postura, reduzir a perda de massa óssea, ganhar rapidamente a autonomia e, desta forma, reduzir o risco de fraturas futuras;

• Tratamento da osteoporose: quando a fratura resulta de fragilidade óssea provocada por osteoporose é importante fazer medicação para a osteoporose. Estes medicamentos (remédios) irão diminuir a probabilidade de ocorrência de novas fraturas osteoporóticas.

Cirurgia nas fraturas de coluna

A cirurgia (ou operação) é uma opção quando a fratura da coluna é instável, quando existem lesões neurológicas associadas, quando existe deformidade progressiva da coluna ou quando a dor não alivia apesar do tratamento conservador.

Os objetivos do tratamento cirúrgico são:

• Alinhar a fratura (recolocar os ossos na sua posição original);
• Estabilizar a fratura;
• Descomprimir as estruturas nervosas que tenham ficado comprimidas pela fratura;
• Permitir ao doente mobilizar-se rapidamente.

Durante a cirurgia são utilizados parafusos e barras ou placas e parafusos que permitirão estabilizar a coluna e serão removidas as estruturas ósseas, discais ou ligamentares que estavam a provocar as lesões neurológicas. A colocação dos implantes na coluna poderá ser realizada de forma minimamente invasiva ou percutânea, através de pequenas incisões na pele, que permitem realizar a cirurgia de forma segura, com menor agressividade e permitindo uma mais rápida recuperação do doente. Em doentes idosos e com fraturas com necessidade de instrumentação, esses parafusos poderão ser suplementados com cimento ósseo, permitindo a sua melhor ancoragem ao osso e diminuindo a taxa de eventuais complicações.

No caso das fraturas osteoporóticas, os tratamentos mais frequentes são a verterboplastia e a cifoplastia. Trata-se de procedimentos minimamente invasivos, em que, através de uma pequena agulha e incisão na pele, é colocado cimento ósseo dentro da vértebra fraturada, assim permitindo corrigir alguma da deformidade provocada pela fratura e controlar de forma mais adequada a dor. Enquanto que na vertebroplastia o cimento é colocado diretamente na vértebra, na cifoplastia a vértebra é inicialmente expandida com ajuda de um balão, que permite criar uma cavidade onde o cimento se aloja. A vertebroplastia é mais segura do que a cifoplastia e tem maior capacidade de recuperação da altura vertebral. Ambos os procedimentos podem ser realizados com anestesia local ou sedação e os doentes poderão ter alta no mesmo dia ou no dia seguinte. Após estes procedimentos é possível retomar uma atividade próxima do normal, desde que se evitem esforços e cargas nas 6 semanas seguintes.

Riscos, complicações na cirurgia

Os riscos e complicações do tratamento cirúrgico são dependentes do tratamento realizado e da agressão cirúrgica. Apesar de pouco frequentes, poderão ocorrer complicações como hemorragia, infeção, fístulas de líquido cefalo-raquidiano, falência da instrumentação, entre outras. Estes efeitos adversos, apesar de devidamente minimizados aquando da realização da cirurgia, ocorrem mais frequentemente em cirurgias por fraturas do que em doentes admitidos para realização de cirurgias à coluna por problemas degenerativos. Isto deve-se ao facto de os doentes com problemas degenerativos terem tempo de ser devidamente otimizados antes do tratamento cirúrgico, o que diminuiu a ocorrência de complicações.

A melhor forma de prevenir e evitar estas complicações prende-se com a realização de um tratamento precoce, com recurso a técnicas cirúrgicas adequadas, se possível recorrendo a métodos minimamente invasivos, tais como instrumentações percutâneas da coluna, e cifoplastias, bem como a um programa de reabilitação pós-operatória adequado.

Pós operatório da cirurgia

O pós-operatório da cirurgia de fraturas da coluna depende do tipo de lesão prévia e do tipo de tratamento realizado. Doentes com lesões neurológicas prévias irão necessitar de reabilitação urgente para criar condições para a eventual recuperação das estruturas neurológicas lesadas aquando do traumatismo e descomprimidas na cirurgia.

No caso de instrumentações da coluna os doentes levantam-se e iniciam a marcha no dia após a cirurgia, podendo ter alta ao segundo dia. Alguns procedimentos minimamente invasivos podem ser realizados em regime de ambulatório, enquanto outros irão necessitar de um dia de internamento.

Recuperação após a cirurgia

Os resultados da cirurgia a fraturas da coluna vertebral dependem das lesões prévias. A cirurgia realizada em doentes com lesões neurológicas tem como objetivo descomprimir as estruturas neurológicas e alinhar e estabilizar a coluna vertebral, não podendo assegurar a recuperação neurológica do doente. A recuperação neurológica (que poderá não ser completa) depende sobretudo do tempo entre o acidente e a cirurgia (que nestes casos deve ser inferior a 24 horas), da técnica cirúrgica e do procedimento realizado, da gravidade da lesão prévia, da região da coluna lesada, da idade do doente, entre outros fatores.

Nas pessoas sem lesões neurológicas prévias, o objetivo da cirurgia é permitir ao doente levantar-se caminhar logo que possível, o que deverá acontecer no próprio dia ou no dia após a cirurgia, e rapidamente retomar o seu nível de atividade prévio.

No pós-operatório, a fisioterapia irá permitir reforçar a musculatura da coluna, melhorando a postura, a força muscular e a mais rápida recuperação. O tempo de recuperação é variável, podendo ser de poucos dias no caso da cifoplastia, ou de 4 a 6 semanas nos casos de instrumentações da coluna vertebral.