Cancro da Próstata

Cancro da próstata (ou cancer da próstata)

O que é cancro da próstata?

A próstata é uma glândula, mais ou menos do tamanho de uma noz, que está localizada por baixo da bexiga. Ela faz parte do sistema reprodutor masculino, tendo como função produzir parte do fluído seminal. Em condições normais, as células da próstata crescem, dividem-se em novas células e morrem naturalmente. Quando este mecanismo de regeneração celular sofre alterações e as células sofrem modificações no seu genoma (DNA), tornam-se células cancerígenas, as células “multiplicam-se de forma desordenada”, surgindo o cancro.

Estas células podem invadir e afetar outros órgãos, processo chamado de metastização (veja como em metástases no cancro da próstata). 

Uma larga maioria dos cancros prostáticos ocorrem nas células epiteliais do tecido glandular, designando-se por adenocarcinoma acinar. Apesar de bastante menos frequentes, podemos também encontrar outros tumores como os neuroendócrinos, de pequenas células, ductal ou linfoma. Estes subtipos representam uma pequena parcela dos tumores e distinguem-se do comum adenocarcinoma acinar da próstata em termos de tratamento e prognóstico.

O cancro da próstata é a segunda principal causa de morte por cancro em Portugal. Estima-se que cerca de 1 em cada 7 homens serão diagnosticados com cancro de próstata durante a sua vida. A boa notícia é que o cancro de próstata localizado é uma doença curável e quando diagnosticado precocemente possibilita boas sobrevidas a longo prazo com qualidade.

Diferença entre tumores benignos e cancro

Nem todos os tumores da próstata são cancro. Ou seja, o tumor da próstata pode ser benigno (não cancro) ou maligno (cancro).

Um exemplo de tumor benigno da próstata ou mais comummente conhecido como crescimento benigno da próstata é a hipertrofia benigna prostática (HBP), que:

  • Raramente são uma ameaça à vida;
  • Não invade os tecidos ao seu redor;
  • Não se “espalha” para outras partes do corpo;
  • Pode ser removido e pode crescer muito lentamente.

Em relação ao crescimento da próstata com origem maligna (tumor maligno da próstata):

  • Às vezes pode ser uma ameaça à vida;
  • Pode afetar órgãos e tecidos próximos (como a bexiga ou o reto);
  • Pode-se “espalhar” (metastizar) para outras partes do corpo (como gânglios linfáticos ou ossos);
  • Muitas vezes, pode ser removido, mas por vezes volta a crescer.

Cancro da próstata - sintomas

Com o envelhecimento do homem, é comum começarem a surgir os sintomas urinários. Sintomas como um fluxo urinário mais lento e mais idas à casa de banho podem ser sinais de cancro de próstata, ou algo menos sério, como aumento da próstata (HBP).

Assim, os sintomas iniciais muitas das vezes são inespecíficos, inexistentes ou semelhantes aos do aumento prostático benigno. No entanto, o cancro da próstata também pode causar sintomas não relacionados à HBP.

Os sintomas mais frequentes do cancro de próstata podem ser:

  • Dor incómoda na região pélvica inferior;
  • Urinar frequentemente;
  • Dificuldade em urinar, ou fluxo fraco de urina;
  • Sangue na urina (hematúria);
  • Ejaculação dolorosa;
  • Dor na parte inferior das costas, ancas ou coxas;
  • Perda de apetite;
  • Perda de peso;
  • Dores nos ossos.

Como não há alertas claros para o cancro de próstata, muitos médicos utilizam diversos testes para detetar o cancro precocemente (veja mais informações no capitulo de diagnóstico).

Cancro da próstata - causas

A etiologia, ou seja, por que razão ou como o cancro da próstata começa ainda não é bem conhecida. Estudos de autópsia mostraram que 1 em cada 3 homens com mais de 50 anos tem algumas células cancerígenas na próstata. No entanto, oito em cada dez desses "cancros identificados apenas em autópsia" são pequenos e não seriam prejudiciais. Apesar de não existirem causas óbvias para o cancro da próstata, existem alguns riscos associados à probabilidade de aparecimento da doença:

  • Idade - à medida que os homens envelhecem, aumenta o risco de surgir o cancro da próstata. O dano ao DNA (ou material genético) das células da próstata é mais provável em homens com mais de 55 anos;
  • História familiar - homens com familiares em 1º grau (pai ou irmão) com cancro de próstata enfrentam um risco duas a três vezes maior de também manifestarem a doença. A idade em que um parente próximo foi diagnosticado também é um fator importante para o risco. Considera-se cancro hereditário quando existem três (ou mais) casos diagnosticados na família nuclear e/ou cancro da próstata em três gerações sucessivas, ou pelo menos dois homens diagnosticados com a doença antes dos 55 anos de idade.
  • Etnia - os homens afro-americanos têm, de longe, a taxa mais alta da doença. Um em cada cinco homens afro-americanos será diagnosticado. Eles também tendem a ser diagnosticados quando a doença está mais avançada;
  • Fumar - o risco pode duplicar em fumadores de há longa data e com elevada carga tabágica;
  • Peso - A obesidade está ligada a um maior risco de morte por cancro de próstata. Uma forma de diminuir o risco de morte por cancro de próstata é perder peso e manter-se no seu peso ideal.

Cancro da próstata - diagnóstico

O diagnóstico do cancro da próstata é realizado, na maior parte dos casos, através de biópsia da próstata. No entanto, a biópsia prostática, sendo um exame invasivo e com riscos para o doente deve ser apenas realizada quando existem alterações suspeitas ao toque retal ou nos valores de PSA.

A biópsia é um tipo de exame através do qual são removidos minúsculos pedaços de tecido da próstata e examinados ao microscópio. O Médico Anatomopatologista irá examinar cuidadosamente as amostras de tecido para procurar células cancerígenas. Normalmente, a biópsia é realizada com auxilio de ecografia próstatica transrectal para analisar ao mesmo tempo o tamanho e a forma da glândula. Os antibióticos podem estar indicados para prevenir a infeção.

Saiba, aqui, tudo sobre biópsia da próstata.

Os exames mais frequentes a serem realizados no contexto de estudo da próstata são:

  • PSA - o exame ao sangue do antígeneo específico prostático (PSA) é uma forma de rastrear o cancro de próstata. O PSA é uma proteína produzida, normalmente, pela próstata e pode surgir alterado em múltiplas situações como tumores benignos ou malignos da próstata, em inflamações prostáticas ou pela simples manipulação da próstata (massagem prostática). Um PSA baixo é normalmente um sinal de saúde da próstata. Um rápido aumento pode ser um sinal de que algo está errado, sendo o cancro de próstata a causa mais grave de um elevado PSA. O PSA tanto pode ser indiciador de cancros agressivos como de cancros indolentes que nunca iriam causar problemas ao doente ou sequer necessitar de tratamento. Neste sentido, existem algumas controvérsias em relação à utilização indiscriminada do PSA para rastreio de cancro da próstata, nomeadamente em homens com mais de 75 anos. Não existe propriamente um valor de PSA normal, existindo valores de referência que variam consoante o volume de próstata, a idade do doente e os valores prévios.
  • Toque rectal - o toque retal é feito para sentir irregularidades/ nodularidades da próstata e estimar o seu volume. Para este exame, o profissional de saúde coloca uma luva lubrificada no reto e o doente é colocado de barriga para cima com os joelhos fletidos (decúbito dorsal) ou de lado (decúbito lateral). O toque é seguro e fácil, mas não consegue por si só identificar alguns dos cancros em fases precoces. O PSA e o toque retal devem ser feitos em conjunto, pois assim podem ajudar a diagnosticar o cancro de próstata cedo, antes de se espalhar (metastizar). Quando encontrado cedo, pode ser tratado precocemente, o que ajuda a parar ou retardar a propagação do cancro.
  • Ecografia prostática - a ecografia prostática permite avaliar a presença de alterações do parênquima prostático, o seu volume e a morfologia das vesículas seminais. No caso de suspeita clinica de neoplasia maligna da próstata, a ecografia pode sugerir zonas de maior suspeita, as quais devem ser objeto de biópsia dirigida. No entanto, a ecografia prostática, supra-púbica ou transrectal, não deve ser utilizada como forma de rastreio do cancro da próstata atendendo ao seu baixo valor diagnóstico em neoplasias de pequeno volume. Saiba, aqui, tudo sobre ecografia da próstata.
  • Ressonância magnética (RM) da próstata - nos últimos anos tem sido enaltecida a importância da ressonância multiparamétrica para estudo da próstata nos casos de suspeita diagnóstica de cancro. Na realidade, a ressonância pode auxiliar o Urologista a identificar áreas de maior ou menor probabilidade de cancro de modo a poder dirigir a biópsia a essas mesmas áreas. Para tal, as imagens obtidas na ressonância são utilizadas em simultâneo com a ecografia prostática transretal e assim pode ser realizada a denominada biópsia de fusão. A ressonância é ainda um excelente exame nos casos em que já existe um diagnóstico de cancro da próstata e se pretende saber a extensão deste aos tecidos/órgãos vizinhos - ver estadiamento do tumor.

Classificação do tumor

O cancro da próstata apresenta vários tipos de diferenciação histológica e consequentemente, diferentes comportamentos e agressividade.

A classificação histológica utilizada comummente é a de Gleason, sendo uma forma de dar a cada amostra de tecido um grau entre 3 e 5. Um grau inferior a 3 significa que o tecido está próximo do normal e não deve ser considerado malignidade; um grau de 3 sugere um tumor de crescimento lento e um alto grau de 5 sugere uma forma altamente agressiva de cancro de próstata.

O sistema de Gleason, em seguida, desenvolve uma "pontuação", combinando os dois graus mais comuns encontrados em amostras de biópsia. Por exemplo, uma pontuação de notas 3 + 3 = 6 sugere um cancro de crescimento lento; por outro lado, a maior pontuação de 5 + 5 = 10 significa que o cancro é muito agressivo.

Estadiamento do tumor

O estadio do tumor deve ser avaliado aquando do diagnóstico. O estadiamento, realizado através do exame objetivo (nomeadamente toque retal) e estudos imagiológicos e de medicina nuclear, descreve onde o cancro está dentro da próstata, quão extenso é e se se espalhou (metastizou) para outras partes do corpo. Pode-se ter um cancro de baixo estadio, localizado apenas na próstata e sem invadir outras estruturas mas de alto risco, ou seja, muito agressivo.

Nem todos os tipos de neoplasias malignas (cancros) da próstata precisam de estadiamento com estudos radiológicos ou de medicina nuclear. Nas situações de baixo risco, o estadiamento local pelo toque retal pode ser suficiente.

Os exames mais comummente utilizados no estadiamento são a tomografia computorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a cintigrafia óssea.

Descrevemos, de seguida, a classificação TNM no cancro da próstata:

  • T1 – Não é possível palpar o tumor nem visualizá-lo nos exames de imagem. São achados em biópsias ou de peças cirúrgicas (ex. é encontrado o cancro em doentes que realizaram uma intervenção cirúrgica devido a problemas urinários por próstata aumentada. 
    • T1 a – o cancro foi encontrado em 5% ou menos dos tecidos colhidos por cirurgia desobstrutiva;
    • T1 b - o cancro foi encontrado em mais de 5% dos tecidos colhidos em cirurgia desobstrutiva;
    • T1 c – o cancro é encontrado através de biópsia, por suspeita de carcinoma da próstata, realizada após PSA elevado.
  • T2 – O tumor é palpável pelo Urologista no toque rectal e podemos observá-lo nos exames imagiológicos. Os cancros T2 não cresceram para fora da próstata.
    • T2 a – o cancro atinge menos de metade de um dos lobos da próstata;
    • T2 b – o cancro cresceu para além de metade de um dos lobos da próstata, mas não no outro;
    • T2 c – o cancro atinge os dois lobos da próstata.
  • T3 – o cancro cresceu pela cápsula prostática, atingiu os tecidos circundantes da próstata, vesículas seminais ou ambos, contudo, não atingiu outros órgãos, subdividindo-se em T3a e T3b:
    • T3 a – o cancro transpõe a cápsula prostática, sem invadir as vesículas seminais ou outros órgãos.
    • T3 b – o cancro atingiu as vesículas seminais. 
  • T4 – o cancro espalhou-se para os tecidos próximos, para além das vesículas seminais: esfíncter externo, reto, bexiga, músculos elevatórios e parede pélvica.

Metástases no cancro da próstata

Tumores agressivos da próstata podem metastizar (espalhar) para outros órgãos, sendo a probabilidade maior quanto mais agressivo e indiferenciado for o cancro. Mesmo tumores malignos de agressividade intermédia podem metastizar se decorrer muito tempo sem o tratamento indicado.

O padrão de evolução mais típico cursa com invasão das vesículas seminais, da bexiga ou dos tecidos adjacentes à próstata. A metastização mais tipicamente ocorre para os gânglios linfáticos regionais (da pélvis) ou para o osso. Raramente, pode-se espalhar para o pulmão ou outros órgãos.

Cancro da próstata tem cura?

Muitos homens com cancro de próstata não morrerão da doença; eles morrerão de outras causas. Para os homens diagnosticados, o prognóstico é melhor se detetado cedo. A maioria dos doentes com cancro da próstata, se tratados atempadamente, ficarão curados da sua doença. Veja mais informações em prognóstico do cancro da próstata.

Saiba, de seguida, como tratar a cancro da próstata.

Cancro da próstata - tratamento

Alguns tipos de cancro crescem tão lentamente que o tratamento pode não ser necessário. Outros crescem muito rapidamente e são potencialmente fatais, por isso geralmente é necessário tratá-los. Decidir qual o tratamento mais indicado pode ser complexo. Converse com o seu Urologista sobre as suas opções.

O plano de tratamento vai depender de diversos fatores relacionados com o cancro mas também de outros relacionados com características do doente. Em relação à doença oncológica será analisado o estadio e o grau do cancro (Score de Gleason e estadio TNM) e a categoria de risco nos casos de cancro localizado (se é baixo, intermédio ou alto risco). Em relação às características do doente são avaliadas a idade e a sua saúde (outras doenças) bem como as preferências em relação aos efeitos colaterais, efeitos a longo prazo e objetivos do tratamento. Os resultados de outros testes diagnósticos ajudarão o Urologista a entender o risco que existe para o cancro metastizar (disseminar) ou voltar (retornar) após o tratamento.

Antes de decidir o que fazer, o doente deve considerar como os efeitos colaterais imediatos e a longo prazo do tratamento poderão afetar a sua vida e o que estará disposto a tolerar. Além disso, deve ser tido em conta que podem ser utilizadas técnicas diferentes ao longo do tempo.

Independentemente do tratamento que for escolhido, manter uma dieta equilibrada, o peso normal, exercitar e não fumar são fatores importantes no combate ao cancro de próstata.

As opções de tratamento para o cancro de próstata incluem:

Vigilância

A vigilância ativa está indicada nos casos de tumores pequenos, de crescimento lento e pouco agressivos (baixo risco). É útil em homens assintomáticos que pretendem evitar os efeitos colaterais sexuais, urinários ou intestinais pelo maior tempo possível. A vigilância ativa é usada principalmente para atrasar ou evitar a terapia agressiva. Por outro lado, esse método pode exigir que se realizem várias biópsias ao longo do tempo para acompanhar o crescimento do cancro. Vigilância ativa permite que os homens mantenham a qualidade de vida por mais tempo sem arriscar o sucesso do tratamento (se e quando necessário). A mudança para um tratamento curativo é tomada somente se a doença mudar ou crescer. Para alguns homens, eles poderão nunca precisar de tratamentos mais agressivos.

Espera vigilante

Espera vigilante é uma maneira de vigiar o doente sem tratá-lo. Não envolve biópsias de rotina ou outras ferramentas ativas de vigilância. O risco de espera vigilante é que o cancro possa crescer e se espalhar entre visitas de acompanhamento. Isso dificulta o tratamento ao longo do tempo. A espera vigilante é indicada para homens com cancro de próstata que não querem ou não podem realizar outros tratamentos, ou para os homens com curta esperança média de vida atendendo a outras comorbilidades que este possa ter.

Cirurgia (ou operação)

Prostatectomia radical consiste na remoção cirúrgica da próstata, das vesículas seminais e do tecido adjacente. Frequentemente, os gânglios linfáticos na pélvis que drenam da próstata também são removidos. Esse procedimento exige anestesia e um breve período de internamento. Após a cirurgia, o seu cirurgião irá rever o seu plano terapêutico e o relatório de patologia final. Como em todas as cirurgias, existe risco de hemorragia (sangrar), infeção e dor a curto prazo. Os principais efeitos colaterais ou secundários desta cirurgia são: disfunção erétil (perda de erecções) e incontinência urinária (perda do controle da urina). O doente deve conversar com o seu Urologista para compreender a melhor forma de controlar os efeitos colaterais e estabelecer planos para os próximos passos.

Radioterapia externa, braquiterapia

A radioterapia usa raios de alta energia para matar ou retardar o crescimento das células cancerígenas. A radiação pode ser usada como tratamento principal para o cancro de próstata (no lugar da cirurgia).

Também pode ser usado após a cirurgia se o cancro não for removido completamente ou se retornar posteriormente. Às vezes, a radioterapia é combinada com a terapia hormonal de modo a encolher a próstata antes de iniciar a radioterapia ou quando estão presentes cancros de risco intermédio e alto.

  • Radioterapia externa: A radioterapia externa funciona ao enviar um feixe de fótons alvo (raio-x) de radiação de fora do corpo à próstata. Uma pequena quantidade de radiação é administrada em doses diárias à próstata durante várias semanas. A sua equipe de saúde tentará limitar a radiação que atinge órgãos saudáveis como a bexiga e o reto.
  • Braquiterapia da próstata (terapia de radiação interna): é o tratamento de radiação direcionado à próstata partindo de dentro do corpo. O material radioativo é colocado na próstata usando agulhas ou tubos. Existem dois tipos de braquiterapia: braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR) e de alta taxa de dose (HDR). A braquiterapia é realizada no bloco operatório ou em sala apropriada com condições assépticas, sob anestesia e pressupõe um curto internamento (1 a 2 dias).

Crioterapia

Crioterapia ou crioblação para o cancro de próstata é o congelamento controlado da próstata. O processo de congelamento e descongelamento mata as células cancerígenas. Para esta técnica são utilizadas agulhas especiais chamadas "criosondas", colocadas na próstata sob a pele, guiados por ecografia, para direcionar o processo de congelamento. A crioterapia é feita sob anestesia geral ou raquidiana. Após a crioterapia, o paciente é vigiado com testes de PSA de rotina e biópsia prostática. Incontinência, fistulas e outros problemas urinários ou intestinais podem ocorrer a curto/médio prazo como efeitos colaterais.

Terapia Sistémica (Medicamentos / Remédios)

  • Terapia Hormonal: As células do cancro de próstata usam a hormona testosterona para crescerem. A terapia hormonal (também conhecida como bloqueio hormonal ou terapia de privação androgénica) usa drogas para bloquear ou diminuir a testosterona e outras hormonas sexuais masculinas que estimulam o cancro. A ADT pode retardar o crescimento de cancros que estão avançados ou que retornaram após a primeira terapia agressiva local. Pode ainda estar indicada por um curto a médio período de tempo (6 a 24M) durante e após a radioterapia. A terapia hormonal pode ser obtida cirurgicamente ou com medicação: a cirurgia consiste na remoção dos testículos que produzem a testosterona com um método chamado orquiectomia. A medicação consiste essencialmente em 3 classes farmacológicas conhecidas por antagonistas e agonistas da LHRH e anti-andrógenos. Na maioria dos casos a terapia hormonal funciona bem durante algum tempo (talvez por anos) até que o cancro "aprenda" a contornar esse tratamento (denominado cancro resistente a castração). Há novos medicamentos disponíveis nos últimos anos que podem ser usados caso as outras terapias hormonais falhem.
  • Quimioterapia: A Quimioterapia usa drogas para matar células cancerígenas em qualquer lugar no corpo. Essas drogas são usadas para estadios avançados, ou seja, cancro que metastizou (espalhou-se) em outros órgãos ou tecidos. As drogas percorrem a corrente sanguínea e têm tendência a matar qualquer célula que cresça rapidamente, tanto células cancerosas como não-cancerosas. A dose e a frequência são controladas de perto com cuidado para reduzir o máximo possível os efeitos colaterais. Muitas vezes, a quimioterapia é usada em simultâneo com outros tratamentos. Não é o principal tratamento para pacientes com cancro de próstata.
  • Imunoterapia: A imunoterapia é um tratamento que pode estimular o sistema imunológico do corpo para encontrar e atacar células cancerígenas. Existem muitas abordagens em estudos clínicos, ainda não aprovados para uso rotineiro em Portugal.

Possíveis efeitos secundários

Os principais efeitos secundários após o tratamento do cancro da próstata são:

Disfunção erétil

Após a cirurgia ou tratamento com radiação, muitos homens padecem de disfunção erétil (DE). DE significa que o homem não consegue manter uma ereção longa o suficiente para satisfação sexual. Os tratamentos mais comuns para ajudar na DE são comprimidos orais, bombas de vácuo, medicamentos intra-uretrais, injeções no pénis e próteses penianas. Para alguns homens realizar exercícios físico diário e manter um peso saudável ajudará por si só na DE. O seu médico pode ajudá-lo a decidir qual os melhores tratamentos para a sua situação clínica. Se os nervos que regulam a ereção forem poupados durante a cirurgia (nerve-sparing), a capacidade do homem para manter uma ereção, pode, muitas vezes, voltar ao longo do tempo (em média, entre 4-24 meses). Mesmo sem ereção, os homens podem ter orgasmos.

Saiba, aqui, tudo sobre disfunção eréctil.

Incontinência Urinária

Após a cirurgia de cancro de próstata ou radiação, você pode vir a experienciar perda involuntária de urina:

  • Incontinência de esforço (IUE): perdas de urina ao tossir, rir, espirrar ou durante o exercício físico;
  • Incontinência de urgência: manifesta-se por uma necessidade súbita de ir ao WC mesmo quando a bexiga não está cheia porque a bexiga é excessivamente sensível;
  • Incontinência mista: uma combinação com características de ambos os tipos de Incontinência.

No período imediato após a cirurgia é comum surgir a IUE, sendo necessário usar penso ou fralda por algumas semanas ou meses. A maioria das vezes, esta incontinência não dura muito tempo e o controle urinário volta em alguns meses. Ainda assim, pode durar até seis a doze meses até se ponderarem medidas mais invasivas (como a cirurgia) para a resolução da incontinência. A fisioterapia focada nos músculos do assoalho pélvico pode ajudar a melhorar o controle da bexiga mais cedo (conhecidos como os exerciciso de Kegel). Há também medicamentos e outras opções que também podem ajudar. A incontinência a longo prazo (após 1 ano) é rara. Isso acontece em menos de 10% de todos os casos cirúrgicos. Quando isso acontece, existem diferentes maneiras de resolver o problema, nomeadamente através de técnicas cirúrgicas como sling sub-uretral ou esfíncter urinário.

Prognóstico no cancro da próstata

O risco de morte para homens com cancro de próstata tem diminuído ao longo dos anos, graças a melhores rastreios e melhores opções de tratamento. Hoje, 99% dos homens com cancro de próstata localizado viverão por pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

Muitos homens que fazem tratamento estão curados. A maioria dos cancros de próstata são de crescimento lento e levam muitos anos para progredir. Um em cada três homens sobreviverá depois de cinco anos, mesmo que o cancro se tenha espalhado para outras partes do corpo.

Naturalmente que o prognóstico da doença vai depender em grande parte do estadio inicial, das características da doença e do tipo de tratamento empregue. Doença metastizada para vários órgãos e/ou muito agressiva terá um prognóstico menor que doença pouco agressiva e/ou localizada apenas à próstata. No entanto, mesmo nos casos de doença disseminada, as possibilidades terapêuticas sistémicas como a terapia hormonal, a quimioterapia ou imunoterapia podem conferir uma franca melhoria na qualidade de vida e uma sobrevida razoável.

Assim, realça-se a importância do diagnóstico precoce no aumento da esperança de vida destes doentes.

Investigação, novos tratamentos

O futuro no tratamento do cancro da próstata é incerto. Todos os meses são testadas novos fármacos e criadas novas técnicas para tratamento do cancro da próstata. Em termos de tratamentos cirúrgicos inovadores que recolheram alguma aceitação por parte da comunidade científica, salienta-se a abordagem focal para o tratamento do cancro prostático. Dentro destas abordagens realça-se a terapia HIFU (High-Intensity focused Ultrasound), crioablação focal e eletroporação irreversivel.

A terapia focal é um novo tratamento em estudo para homens com pequenos tumores de próstata localizados. Com este método, o tratamento é direcionado a pequenos tumores dentro da próstata e são assim destruídos. Essa abordagem direcionada leva a menos efeitos colaterais e subsequentemente a uma previsível melhor qualidade de vida. Estas técnicas devem ser consideradas apenas no contexto de ensaios clínicos (estudos hospitalares controlados). 

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