Instabilidade crónica do tornozelo

Instabilidade crónica do tornozelo

O que é a instabilidade crónica do tornozelo?

A instabilidade crónica do tornozelo é uma das possíveis complicações da entorse do tornozelo. Aquando da entorse há uma lesão dos ligamentos do tornozelo. Como referido na entorse do tornozelo, na maioria das vezes, há uma cicatrização ligamentar e uma recuperação clínica completa.

No entanto, em alguns casos, esta cicatrização não ocorre da forma correta. Os ligamentos podem cicatrizar alongados, ou não cicatrizar de todo, e ficam não funcionantes. Nestes casos o tornozelo pode ficar instável, não permitindo um caminhar saudável.

A instabilidade crónica do tornozelo refere-se a uma insuficiência ligamentar externa (lado “de fora” do tornozelo).

Sinais e sintomas da instabilidade crónica do tornozelo

A instabilidade crónica do tornozelo pode ser “major” ou “objetiva” ou então “minor” ou “subjetiva”.

No primeiro caso, o principal sintoma é a entorse de repetição. A pessoa refere que tem “entorses” de forma recorrente mesmo em situações do dia a dia, como caminhar num piso plano. No segundo caso, pode não haver verdadeiras “entorses”, mas a pessoa refere que não sente o tornozelo “estável” e que sente que a qualquer momento pode ter uma entorse. Noutros casos ainda pode haver uma dor persistente na face externa do tornozelo, na região dos ligamentos.

Em muitos casos é possível objetivar esta instabilidade através do exame físico.

Causas da instabilidade crónica do tornozelo

A principal causa da instabilidade é a existência de uma, ou várias, entorses do tornozelo prévias.

Algumas condições médicas que condicionam uma hipermobilidade articular (p.ex. síndrome de hipermobilidade, síndrome de marfan…) podem predispor para o desenvolver de uma instabilidade crónica.

Também algumas variações anatómicas, como a existência de um retropé varo ou de uma barra társica, podem predispor para a instabilidade do tornozelo.

Diagnóstico da instabilidade crónica do tornozelo

O diagnóstico tem de começar por uma conversa com o paciente com o intuito de perceber quando começaram os sintomas e para os caracterizar de forma correta. A vantagem de recorrer a um ortopedista especializado em cirurgia do pé e tornozelo é a sua maior familiaridade com este tipo de patologias, sendo mais fácil filtrar a informação relevante.

Depois é realizado um exame físico cuidado e exaustivo. Avaliar a estabilidade do tornozelo, mobilidade das diferentes articulações, alinhamento do retropé, pontos dolorosos, a marcha e o apoio do pé são alguns dos aspetos a avaliar.

A utilização de exames auxiliares como radiografias (Rx) ou tomografia computorizada (TC ou TAC) ajudam a avaliar a anatomia e o alinhamento articular.

O Rx em stress é essencial para perceber se há instabilidade.

Nestes casos, a ressonância magnética (RMN ou RM) é um exame essencial. A RM permite caracterizar as lesões ligamentares, a existência de barras társicas, e outras lesões associadas.

A ecografia também permite avaliar os ligamentos e tendões do tornozelo, mas a sua utilidade nestes casos é relativamente limitada.

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​Tratamento da Instabilidade Crónica do Tornozelo

O tratamento dever ser dividido em 3 fases diferentes. Tanto o tratamento conservador (não cirúrgico) como o tratamento cirúrgico (cirurgia) têm um papel no tratamento desta patologia. Numa primeira fase, o enfoque será na otimização do estado pré-cirurgia. A segunda fase, será a cirurgia. A terceira fase consiste em fisioterapia com o intuito de otimizar a recuperação pós cirurgia.

Tratamento conservador (não cirúrgico)

Numa fase inicial da abordagem desta patologia, pode ser importante ponderar o tratamento conservador. A fisioterapia tem um papel importante na otimização pré-cirúrgica.

Nos casos mais sintomáticos, pode não ser possível começar pelo tratamento fisioterapêutico e podendo-se ponderar o tratamento cirúrgico inicialmente.

Mesmo quando se decide inicialmente pelo tratamento cirúrgico, a fisioterapia tem um papel essencial na recuperação após a cirurgia. Treino de mobilidade, de propriocepção, de equilíbrio, reforço muscular, são tratamentos fisioterapêuticos essenciais para a recuperação após a cirurgia.

Tratamento cirúrgico (cirurgia)

O tratamento cirúrgico da instabilidade crónica do tornozelo pode ser considerado em duas partes. De um lado, o tratamento da instabilidade em si. Do outro, o tratamento de alterações anatómicas que predisponham à instabilidade. Assim, para um correto tratamento é necessário que a avaliação prévia tenha sido exaustiva e tenham sido despistadas essas mesmas alterações anatómicas. O seu não tratamento pode levar a um fracasso da cirurgia.

Para tratar a instabilidade, a cirurgia mais comum é a reparação ligamentar.

Classicamente, a reparação é realizada por via aberta, através de uma incisão na face externa do tornozelo, na região dos ligamentos. Através dessa incisão os ligamentos são identificados, são retensionados e reinseridos no osso. Muitas vezes, a este gesto é associada uma artroscopia do tornozelo, para se poder avaliar se existem outras lesões articulares associadas.

Atualmente já é possível realizar a reconstrução por via artroscópica. Esta técnica tem a vantagem de não ser tão invasiva como a via aberta e ter potencialmente uma recuperação mais simples.

Em casos mais complexos, pode ser necessário fazer uma reconstrução ligamentar. Nestes casos podem ser utilizados tendões para reconstruir o ligamento ou ligamentos que estão insuficientes. A cirurgia de reconstrução é mais complexa e apenas é utilizada quando se considera que a reparação não é suficiente.

Como referido previamente, é essencial perceber se há alterações anatómicas que predisponham à instabilidade. Caso existam, a sua reparação pode ser essencial para o sucesso da reparação/reconstrução ligamentar.

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