Tendinite do Aquiles

A tendinite do Aquiles ou tendinopatia do Aquiles é a inflamação do tendão de Aquiles ou do seu revestimento. O tendão de Aquiles inflamado provoca dor que pode variar de moderada a forte na região do Aquiles (parte posterior ou “parte de trás do pé ou calcanhar” e “barriga da perna”). Veja imagens para melhor perceber a localização do tendão de Aquiles.

Atualmente, entre a comunidade científica e profissionais de saúde, o termo tendinopatia do Aquiles é o mais utilizado e engloba as inflamações e micro roturas do tendão. No entanto, muitos médicos continuam a usar o termo tendinite.

A tendinite do Aquiles é o principal problema que afeta este tendão e possui, por norma, prognóstico favorável, desde que seja tratada de forma atempada e adequada. No entanto, em alguns casos, podem surgir algumas complicações e dificultar a reabilitação. A tendinite crónica ou tendinites de repetição são um fator de risco para as roturas do tendão (o tendão rasga de forma parcial ou total). Uma rotura do tendão é uma lesão mais grave quando comparada com uma inflamação (tendinite). Veja mais informação em tratamento.

Anatomia do tendão de Aquiles

O tendão de Aquiles é o mais forte do corpo humano, conseguindo suportar até 12,5 vezes o peso corporal, é uma espécie de “fita” ou “cordão” fibroso, formado por tecido conjuntivo, que permite que os músculos da perna (popularmente conhecidos como músculos gémeos ou músculos da “barriga da perna”) se conectem (se liguem) com o osso calcâneo (osso do calcanhar). Um tendão tem como função manter o equilíbrio estático e dinâmico do corpo, assim quando os músculos gémeos (músculos gastrocnêmio medial, gastrocnêmio lateral e o solear) se contraem fazem com que o tendão de Aquiles puxe o pé para baixo. Portanto, o músculo e o tendão “trabalham” sempre que se dá um passo para propulsionar o corpo para cima e para frente. Popularmente, o tendão de Aquiles é também chamado de tendão do calcâneo por se conectar com ele.

Na área de inserção do tendão no calcâneo (onde o tendão se liga ao calcâneo ou osso do calcanhar) existem duas bursas (bolsas de líquido). Uma das bursas situa-se entre o osso e o tendão, e outra bursa entre a pele e o tendão. A inflamação das bursas também pode ocorrer e designa-se, neste caso, por bursite. Veja fotos superiores.

Localização da inflamação

Podemos identificar dois tipos de tendinite do Aquiles, tendo por base a parte do tendão que está inflamada, a saber:

• Tendinopatia insercional do Aquiles - a tendinite envolve a porção inferior do tendão, onde o tendão se conecta com o calcâneo (osso do calcanhar). Neste caso co-existe, muitas vezes, também a deformidade de Haglund, que é uma proeminência óssea (exostose) retrocalcaneana, esporão posterior do calcâneo.

• Tendinopatia não-insercional do Aquiles - na tendinite não-insercional, as fibras na porção média do tendão começam a sofrer degeneração (romper) e o tendão fica mais espessado (parece “engrossar”). A área mais vulnerável, concentrando o stress nesta área, localiza-se entre 2 a 6 cm do calcanhar, e sendo este o local mais frequente de rotura. A tendinite da porção média do tendão afeta, habitualmente, as pessoas mais jovens e ativas.

Tanto na tendinite insercional como na não-insercional, as fibras do tendão danificadas podem calcificar (perder elasticidade). A calcificação no tendão de Aquiles está relacionada com processos inflamatórios crónicos ou secundária a hipersolicitações. Estas calcificações resultam da tentativa constante de cicatrização da lesão crónica com degeneração do tendão e calcificação local das suas fibras.

Causas da tendinite de Aquiles

A tendinite do Aquiles é uma lesão de desgaste relativamente frequente, não resulta habitualmente de um trauma específico mas sim de um stress repetido exercido sobre o tendão. A maioria das lesões são o resultado de desgaste gradual do tendão por utilização excessiva ou envelhecimento.

Acontece, com mais frequência, quando se ultrapassam os limites de resistência do corpo ou quando ocorre um aumento súbito da intensidade do treino.

Qualquer pessoa pode desenvolver uma lesão, mas as pessoas que realizam os mesmos movimentos repetitivamente nas suas profissões, em desportos ou atividades diárias estão mais propensas a lesionar o tendão. Ocorre com maior frequência em desportistas, corredores ou saltadores. No entanto, pode ocorrer também em praticantes ocasionais e em pessoas sem qualquer atividade desportiva.
Alguns fatores de risco para a tendinite de Aquiles são:

• Excesso de treino;
• Esforço sem hábito de treino ou alteração brusca das rotinas de treino;
• Alterações da posição do pé (possuir pé-chato (em pronação); presença do arco do pé elevado com “tendão de Aquiles curto”; músculos isquiotibiais (parte de trás da coxa) ou músculos dos gémeos enfraquecidos;
• Presença de esporões ósseos;
• Caminhar frequentemente em “pontas dos pés” (exemplo: usar sapatos de saltos altos frequentemente);
• Usar calçado (sapatos, sapatilhas, etc.) inadequado com pouco apoio;
• Mudança repentina na superfície do treino – ex. relva para alcatrão;
• Correr em locais com pisos irregulares, como nas montanhas;
• Obesidade (excesso de peso);
• Diabetes, a hipertensão arterial, o uso de antibióticos como as fluoroquinolonas.

Sintomas da tendinite de Aquiles

Os principais sinais e sintomas na tendinite do Aquiles são a dor e a rigidez na área afetada (região do calcanhar, “parte por trás do pé e perna” ou “barriga da perna”), que surge gradualmente durante dias ou meses e agrava-se durante a atividade física.

A tendinite de Aquiles pode ser sentida como uma dor intensa em atividades como subir escadas ou rampas inclinadas ou quando se aumenta a velocidade durante a corrida, melhorando com o repouso.

Pode também sentir mais rigidez no inicio do exercício ou quando se levanta de manhã. A área pode estar vermelha, quente ou “inchada”, dependendo da gravidade da inflamação.

Em alguns casos, pode ouvir-se algum som de estalido (estalos) ou crepitação durante a utilização do tendão, mesmo ao andar normalmente.

Diagnóstico da tendinite de Aquiles

Depois de descrever os seus sintomas, o seu médico examinará o pé e o tornozelo. O médico procurará pelos seguintes sinais:

• Edema (inchaço) ao longo do tendão de Aquiles ou na parte de trás do calcanhar;
• Espessamento ou aumento do tendão de Aquiles;
• Esporões ósseos na parte inferior do tendão na parte de trás do calcanhar (tendinite insercional);
• Dor no meio do tendão (tendinite não-insercional);
• Dor na parte de trás do calcanhar na parte inferior do tendão (tendinite insercional);
• Limitações no movimento do tornozelo - especificamente uma menor mobilidade para flexionar o pé.

Em cerca de 25% o diagnóstico inicial não é obtido e, quando ocorre lesão de um lado, a hipótese de lesão no outro lado é de 20% a 30%.

O seu médico pode solicitar a realização de exames de imagiologia como auxilio no diagnóstico. Os exames de raio-X (radiografia) fornecem imagens claras dos ossos. Os RX podem mostrar se a parte inferior do tendão de Aquiles se encontra calcificada (endureceu). A calcificação indica uma tendinite de Aquiles insercional. Nos casos de uma tendinite de Aquiles não-insercional grave, também pode haver calcificação na zona média do tendão.

Embora a ressonância magnética (RM) não seja necessária para diagnosticar a tendinite de Aquiles, é importante para quantificar a lesão e realizar o planeamento de uma possível intervenção cirúrgica. Uma RM pode mostrar o quão grave é a lesão no tendão.

Para além destes exames, o médico ortopedista (especialista em ortopedia) pode solicitar outros, como estudos analíticos (análises), para caracterizar a lesão ou descartar outras patologias (doenças).

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A tendinite do Aquiles tem cura?

A tendinite do Aquiles tem, habitualmente, bom prognóstico com tratamento médico adequado e evolui sem sequelas. Em algumas situações os tratamentos médicos podem não ser suficientes, sendo nestes casos necessário recorrer a tratamento cirúrgico. Se o tratamento não for instituído de forma correta e atempada pode vir a ocorrer dor crónica e algum tipo de incapacidade física.

Saiba, de seguida, como tratar a tendinite do Aquiles.

Tratamento da tendinite de Aquiles

Na maioria dos casos, as opções de tratamento médico permitem reduzir a inflamação e o alívio da dor, embora possa demorar alguns meses para que os sintomas diminuam e a recuperação seja completa. Mesmo com tratamento precoce, a dor pode durar mais de três meses. Se teve dor durante vários meses antes de efetuar o diagnóstico médico e instituir tratamento, pode demorar seis meses até que os métodos de tratamento surtam efeito.

Na tendinite do Aquiles, o tratamento, normalmente, instituído é o seguinte:

Descanso - O primeiro passo para a redução da dor é a diminuição ou mesmo a interrupção das atividades que agravam a dor. Se pratica regularmente exercícios de elevado impacto com o solo (como correr), deve cessar ou restringir a atividade física. Em alternativa, pode alterar para atividades de baixo impacto que provocarão menos stress sobre o tendão de Aquiles. Atividades de treino cruzado como ciclismo, exercício elíptico e natação são opções de baixo impacto com o solo para o ajudar a manter-se ativo.

Gelo - fazer a aplicação de gelo na área mais dolorosa do tendão de Aquiles é bastante útil para reduzir a inflamação e aliviar a dor. Pode aplicar gelo durante 15 minutos seguidos. Deve interromper ao fim de 15 minutos para evitar queimaduras na pele. Pode mais tarde repetir a aplicação de gelo por mais 15 minutos e várias vezes ao longo do dia. O gelo é um produto caseiro e natural que pode facilmente produzir em casa. No entanto, nunca aplique o gelo diretamente sobre a pele sob pena de poder provocar queimaduras. Pode usar uma toalha, uma fronha de uma almofada, etc. para colocar entre a bolsa de gelo e a pele.

Medicação anti-inflamatória - os medicamentos (ou remédios) anti-inflamatórios não-esteróides (AINE’s), como por exemplo o ibuprofeno ou naproxeno reduzem a dor e o edema (inchaço). Estes medicamentos, por norma, são prescritos em comprimidos ou na forma tópica, para a aplicação de pomada na região afetada. No entanto, estes medicamentos não permitem reduzir o espessamento do tendão degenerado. Este tratamento medicamentoso pode ter efeitos adversos, pelo que o doente deve tomar a medicação sempre de acordo com a prescrição médica.

Injeções de cortisona - a cortisona, um tipo de esteróide, é uma poderosa medicação anti-inflamatória. No entanto, as injeções de cortisona no tendão de Aquiles raramente são recomendadas, porque podem provocar a rotura do tendão.

Fisioterapia - a fisioterapia pode ser bastante útil no tratamento da tendinite de Aquiles. O médico deve instituir um programa de reabilitação individualizado de acordo com as queixas e particularidades do doente. Está provado que o tratamento fisioterapêutico funciona melhor na tendinite não insercional do que na tendinite insercional.

Exercícios de alongamento - em casa, o doente pode facilmente realizar alguns exercícios de reabilitação. O seguinte exercício pode ajudar a fortalecer os músculos dos gémeos e a reduzir o stress no tendão de Aquiles.

Incline-se contra uma parede com um joelho reto e o calcanhar no chão. Coloque a outra perna na frente, com o joelho dobrado. Para “esticar” os músculos dos gémeos e o calcanhar, empurre a anca para a parede, de forma controlada. Mantenha a posição durante 10 segundos e relaxe. Repita este exercício 20 vezes em cada pé. Uma forte pressão nos gémeos deve ser sentida durante o alongamento.

Protocolo de fortalecimento excêntrico - o fortalecimento excêntrico é definido como a contração (aperto) do músculo enquanto ele está a ficar mais “esticado”. Os exercícios de fortalecimento excêntrico podem provocar lesões no tendão de Aquiles se não forem realizados corretamente. Primeiro, devem ser realizados sob a supervisão de um fisioterapeuta. Uma vez dominados com o fisioterapeuta, estes exercícios podem ser feitos em casa. Os exercícios podem causar algum desconforto, no entanto, não deve ser algo insuportável.

Fique em pé na beira de uma escada ou de uma plataforma elevada estável, com a parte da frente do pé na escada. Esta posição permitirá que o calcanhar se mova para cima e para baixo sem bater na escada. Deve ter cuidado para garantir que está equilibrado corretamente, de forma a evitar ferimentos ou quedas. Certifique-se de que se segura numa grade para ajudar a equilibrar-se.

Levante os calcanhares do chão e, lentamente, baixe os calcanhares até ao ponto mais baixo possível. Repita este passo 20 vezes. Este exercício deve ser feito de forma lenta e controlada. O movimento rápido pode provocar danos no tendão. À medida que a dor melhora, pode aumentar o nível de dificuldade do exercício segurando um pequeno peso em cada mão.

Outro exercício que pode realizar é a queda singular do calcanhar. Este exercício é realizado de forma semelhante à queda bilateral do calcanhar, excetuando o facto de que todo o peso é focado numa só perna. Isto deve ser feito apenas depois da queda bilateral do calcanhar ser dominada.

Calçado de apoio e ortóteses - a dor da tendinite de Aquiles insercional é frequentemente melhorada pelo uso de sapatos adequados, bem como dispositivos ortopédicos. Por exemplo, os sapatos que são mais suaves na parte de trás do calcanhar podem reduzir a irritação do tendão.

Além disso, as palmilhas para o calcanhar podem reduzir a tensão do tendão. Ao elevar o calcanhar funcionam como um “protetor” do tendão de Aquiles e são muito úteis para pacientes com tendinite insercional porque permitem mover o calcanhar para longe da parte de trás do sapato, onde o calcanhar pode “ter atrito”. Também retiram alguma tensão do tendão. Para além da elevação do calcanhar, o uso de um “pé elástico” ou uma meia de silicone, também pode ser um bom complemento para diminuir a irritação na parte traseira do sapato.

Se a dor é grave, o médico pode recomendar uma “bota walker” ou “bota de caminhada” por um curto período de tempo. Isto permite que o tendão relaxe antes do início de uma terapia. O uso prolongado de uma bota é, no entanto, desaconselhado, uma vez que pode enfraquecer os “músculos gémeos”.

Terapia de ondas de choque extracorporal - durante este procedimento, não invasivo, os impulsos de ondas de choque de alta energia estimulam o processo de cicatrização do tendão danificado. Ainda existem poucos estudos que comprovem a eficácia destes tratamentos. Devido ao risco mínimo envolvido, esta terapia, por vezes, é tentada antes do tratamento cirúrgico.

Nos casos onde os tratamentos médicos atrás descritos falharem, pode ser equacionado o tratamento cirúrgico, como veremos de seguida.

Cirurgia da tendinite de Aquiles

A cirurgia (ou operação) deve ser considerada apenas se a dor não melhorar após seis meses de tratamento médico, atrás descrito. O tipo específico de cirurgia depende da localização da tendinite e da quantidade de danos no tendão.

De seguida, descrevemos possíveis intervenções cirúrgicas, cujo objetivo principal é remover a parte danificada do tendão de Aquiles:

• Excisão (remoção) do tecido peritendinoso patológico (lesão da bainha envolvente do tendão);
• Incisões longitudinais do tendão, isoladas ou com excisão da lesão intratendinosa associada. Após a remoção da parte não saudável do tendão, o restante tendão é reparado com suturas ou pontos para completar a reparação;
• Transferência tendinosa do tendão de Aquiles, nos casos em que mais de 50% do tendão não é saudável e requer remoção, para evitar que o tendão restante se rompa com a atividade. O tendão, mais utilizado é o flexor longo do hallux (dedo grande). Apesar de isto parecer grave, o dedo grande ainda terá a capacidade de se mexer e a maioria dos pacientes não perceberá a mudança na forma como caminha ou corre;
• Na tendinite insercional, o esporão ósseo também é removido. Nestes casos, pode exigir o uso de âncoras para ajudar a manter o tendão de Aquiles na sua inserção no calcâneo (osso do calcanhar);
• Nas cirurgias anteriores, sempre que necessário, é associado um alongamento do músculo gastrocnemio. Como os músculos “apertados” desta zona colocam mais stress no tendão de Aquiles, este procedimento é útil para pacientes que ainda possuem dificuldade na dorsiflexão do pé (puxar o pé para cima).

Os procedimentos descritos podem ser realizados através de cirurgia aberta ou através de técnicas percutâneas (cirurgia minimamente invasiva) ou por via artroscópica.

As principais complicações relacionadas com a cirurgia incluem as associadas com a anestesia, infeção, lesão dos nervos ou complicações vasculares (hemorragias ou formação de coágulos).

Após o desbridamento e reparação, a maioria dos pacientes tem permissão para caminhar com uma bota amovível durante pelo menos duas semanas, dependendo da extensão da lesão do tendão de Aquiles.

Na maioria dos pacientes consegue-se um bom resultado com a cirurgia. O principal fator que influencia a recuperação após a cirurgia é a quantidade de danos no tendão. Quanto maior a quantidade de tendão envolvida, maior o tempo de recuperação e menor é a probabilidade de um paciente retomar a atividade desportiva.

A dor moderada a severa após a cirurgia é observada em 20 a 30% dos pacientes e é a complicação mais frequente. Além disso, pode ocorrer uma infeção da ferida, sendo esta muito difícil de tratar pela sua localização.

Embora os motivos não sejam precisamente conhecidos, a cirurgia tende a não ser tão bem sucedida em indivíduos não atletas, por vezes com necessidade de cirurgia adicional.

A fisioterapia é uma parte importante da recuperação. Muitos pacientes necessitam de 12 meses de reabilitação antes de ficarem livres de dor.