Cirurgia na artrose do tornozelo

A cirurgia na artrose do tornozelo é uma opção que deve ser equacionada quando o tratamento conservador falhar. Uma operação pode ser a única opção para melhorar a qualidade de vida do doente.

A indicação da cirurgia está, então, relacionada com a perda significativa de qualidade de vida associada a uma não melhoria com o tratamento conservador (não cirúrgico).

Consoante a gravidade da artrose, a técnica cirúrgica pode variar entre uma operação mais agressiva ou uma cirurgia menos agressiva.

Técnicas cirúrgicas na artrose do tornozelo

Como dito previamente, existem diferentes opções cirúrgicas.

Nos casos menos avançados, em que apenas existem lesões localizadas da cartilagem, com um tornozelo bem equilibrado (pode ser por exemplo após uma entorse grave ou um acidente) podemos apenas tentar reparar localmente a cartilagem, recorrendo a um transplante de cartilagem “artificial” que permite substituir a cartilagem danificada. Quando as lesões são maiores, pode ser necessário fazer um transplante de cartilagem, que consiste em retirar cartilagem de uma zona sã do corpo onde ela não fará tanta falta (por exemplo do joelho) e colocá-la na zona lesionada.

Atualmente muitas destas técnicas podem ser feitas através de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos com recurso a artroscopia.

Nos casos em que temos um desequilíbrio grande do tornozelo com um desvio do eixo (por exemplo após uma fratura que ficou “mal curada”), pode ser indicado fazer um realinhamento para voltar a “endireitar” o eixo do tornozelo e reequilibrá-lo. Para isso, podemos recorrer a uma osteotomia que consiste em provocar uma fratura (“partir o osso”) e fixar a fratura com o osso no alinhamento correto. Este procedimento permite devolver a fisiologia do tornozelo e reequilibrar a distribuição da carga ao longo de todo o tornozelo.

Quando temos uma artrose avançada, mas o tornozelo está bem equilibrado e há ainda alguma mobilidade, uma das opções é colocar uma prótese do tornozelo. A prótese implica uma abordagem mais agressiva e uma substituição da articulação “original” por um implante metálico que substituirá a cartilagem. Esta cirurgia permite retirar a dor e ao mesmo tempo manter a mobilidade da articulação. A prótese do tornozelo é uma cirurgia muito exigente, que historicamente estava associada a muitas complicações, mas que com a evolução técnica e tecnológica recentes tem vindo a melhorar muito. Atualmente, é possível ter bons resultados, com diminuição franca da dor, mantendo a mobilidade do tornozelo.

Já nos casos em que a artrose está muito avançada e em que há um grande desequilíbrio que não é corrigível ou então em que há uma perda de função irreparável (por exemplo se houver uma lesão nervosa), temos de recorrer a técnicas em que não poupamos a articulação, mas pelo contrário fazemos uma artrodese (fusão) do tornozelo. Esta é a cirurgia que permite tratar os casos mais graves e permite também obter bons resultados. Apesar de haver uma fusão do tornozelo e, portanto, este deixar de mexer, é possível manter uma marcha autónoma e em alguns casos não haver mesmo claudicação (“mancar”) percetível. Apesar de ser uma cirurgia não conservadora da articulação, atualmente é possível, em casos devidamente selecionados, fazer uma artrodese do tornozelo com recurso a procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.

Qualquer um dos procedimentos cirúrgicos descritos anteriormente, dos mais simples aos mais complexos, pode ser realizado com recurso a diferentes técnicas de anestesia. Tanto pode ser utilizada uma anestesia geral como uma anestesia loco-regional (“local”), podendo o doente estar “acordado” ou a “dormir”. As diferentes opções deverão sempre ser devidamente discutidas com o anestesista e ponderadas caso a caso.

Riscos, complicações na cirurgia da artrose do tornozelo

Não existem cirurgias sem riscos, nem com resultados 100% garantidos.

Todas as cirurgias do tornozelo e do pé possuem alguns riscos gerais e cada uma delas tem riscos específicos.

Das complicações gerais é de destacar a infeção e a trombose venosa profunda. Apesar de incomuns, são duas das complicações mais graves. De forma a prevenir estas complicações, são regularmente tomadas medidas profiláticas (preventivas). A administração de antibiótico durante e após a cirurgia ajuda a diminuir o risco de infeção. No caso da trombose venosa profunda é frequente a administração de anticoagulantes, como forma de prevenir estes eventos.

São ainda complicações gerais a possibilidade de haver uma lesão nervosa ou vascular. Durante o procedimento, sendo ele mais, ou menos invasivo, há sempre o risco de haver lesão de algum nervo, artéria ou veia. O bom conhecimento de anatomia e a correta execução técnica ajudam a diminuir estes riscos, mas ainda assim a anatomia é variável de pessoa para pessoa e o risco existe sempre.

Nas cirurgias mais invasivas e mais complexas estes riscos aumentam ainda mais, todavia é importante reforçar que todas estas complicações são pouco frequentes.

Em alguns casos, a cicatriz cirúrgica pode permanecer dolorosa durante algum tempo, e pode manter sempre algum desconforto. É importante que haja um cuidado correto da cicatriz no pós-operatório para diminuir este risco.

A cirurgia eletiva é tendencialmente segura e o cirurgião quando a propõe é porque acredita que o benefício potencial para o doente supera grandemente os riscos inerentes à cirurgia.

Cada procedimento tem riscos específicos que deverão sempre ser discutidos e detalhados com o especialista antes da cirurgia. Um bom diálogo e discussão são essenciais para prevenir aquele que é, provavelmente, o risco mais comum de todos os procedimentos cirúrgicos: uma expectativa irrealista.

Pós operatório na cirurgia da artrose do tornozelo

Os cuidados no pós operatório são cruciais para o sucesso da cirurgia.

No pós operatório imediato é necessário manter uma vigilância próxima para detetar e tratar imediatamente qualquer complicação que surja.

Os cuidados de penso devem ser, sempre que possível, supervisionados pelo cirurgião para avaliar a evolução da ferida cirúrgica.

Cada procedimento descrito tem especificidades próprias dos cuidados no pós operatório e isso deverá ser discutido caso a caso com o especialista de pé e tornozelo.

Recuperação após cirurgia da artrose do tornozelo

De um modo geral, a recuperação após a cirurgia de artrose do tornozelo é exigente e demorada. Deverá ser sempre expectável um período de pelo menos 3 meses, sendo que nos casos mais complexos poderá ser de 6 meses ou mesmo 1 ano.

Na cirurgia conservadora, como o transplante ou a osteotomia, é frequente ser necessário um tempo de descarga em que não se pode apoiar o pé no chão. Por norma, pode ser utilizada uma imobilização, como uma bota ou uma tala.

Na cirurgia de prótese do tornozelo e artrodese também pode ser recomendado um período inicial de imobilização até haver uma boa cicatrização da pele e só depois começar a mobilização do tornozelo. Também a carga é evitada no período inicial.

Numa fase inicial a necessidade de repouso, para beneficiar a cicatrização, é a regra.

Após essa fase inicial, inicia-se o período de recuperação ativa. Nesta fase a fisioterapia pode ter um papel muito importante. O tratamento fisioterapêutico ajuda na recuperação e nos casos de cirurgia conservadora e da prótese do tornozelo, o incentivo à mobilização e a reabilitação são essenciais para otimizar a recuperação.

A fisioterapia ajuda no controlo da dor, na diminuição do edema (“inchaço”) e na melhoria da mobilidade da articulação. É ainda muito importante na recuperação da força muscular, para o treino de equilíbrio e de marcha.

Estes benefícios são transversais a todas as cirurgias descritas, mesmo à artrodese (com exceção da mobilidade do tornozelo).

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