Cirurgia de astigmatismo

Na área da cirugia da correção da visão por LASER, o astigmatismo tende a ser considerado um erro refractivo mais complexo, pois estes olhos apresentam uma geometria elipsóide, com dois eixos de curvatura diferente na córnea, que causam desfocagem da imagem ao longe e ao perto, bem como marcada dificuldade na percepção de pontos luminosos (por exemplo durante a condução noturna). Este diferencial de curvatura corneana, deve ser equilibrado e corrigido de forma a conseguirmos obter visão nítida sem necessidade de óculos. O grande avanço tecnológico nos perfis de tratamento LASER, permitiu melhorar muito a eficácia da correção do astigmatismo. Atualmente, é possível corrigir um intervalo extenso de erros refrativos, incluindo astigmatismo associado a miopia, hipermetropia ou misto.

A técnica de cirurgia refrativa por LASER para correção de erros refrativos (miopia, hipermetropia e astigmatismo) é frequentemente designada por LASIK (da abreviatura inglesa - LASER Assisted In situ Keratomileusis), pois esta é a técnica mais difundida, tendo sido realizada com sucesso pela primeira vez em 1990.

A técnica original recorria a uma lâmina motorizada (microquerátomo) que permitia criar um fino folheto de tecido da córnea, sob o qual era aplicada energia LASER. O tipo de LASER utilizado, designado por excimer, tem a particularidade de conseguir alterar tecido com precisão de cerca de um milésimo de mm, sem danificar tecidos adjacentes à area onde atua, permitindo-lhe modelar a córnea humana de forma a corrigir os erros refrativos.

Decorridas 3 décadas, a técnica original beneficiou da marcada revolução tecnológica dos últimos anos, pelo que este procedimento, que é um dos mais realizados em todo o mundo (1 milhão de intervenções por ano só nos Estados Unidos!), se tornou ainda mais seguro e eficaz na correção de erros refrativos.

Os dois maiores avanços foram:

• a melhoria significativa nos exames de diagnóstico nomeadamente com o surgimento da tomografia corneana por câmara Scheimpflug, bem como dos aberrómetros Hartmann-Shack e Tscherning, instrumentos estes que permitem caracterizar a morfologia da córnea, bem como o perfil total de aberrações óticas a corrigir. O oftalmologista consegue, assim, identificar com total segurança quem são os candidatos ideais a cirurgia refrativa LASER, bem como qual o melhor perfil de correção a concretizar.

• a introdução do LASER femtosegundo, que permitiu eliminar por completo a necessidade de lâminas motorizadas para criar o folheto corneano, sendo que na técnica Femto-LASIK o procedimento refrativo é integralmente realizado por energia LASER. A precisão extrema do LASER femtosegundo contribuiu para reduzir significativamente complicações, que embora raras, poderiam acontecer no LASIK tradicional com uso de microquerátomos.

Que doentes podem ser operados?

Os candidatos a correção da visão por LASER, devem idealmente ter mais de 20 anos de idade, e pelo menos dois anos de estabilidade no erro refrativo (< 0.5 dioptria de variação).

Tradicionalmente, o intervalo de tratamento para cirurgia refrativa LASER inclui desde 4 dioptrias de hipermetropia até 11 dioptrias de miopia, sendo que o verdadeiro limite será único para cada olho, dependendo essencialmente da curvatura e espessura da córnea a tratar.

Quanto ao astigmatismo é possível corrigir com segurança até 4 dioptrias, contudo os mais recentes perfis de ablação LASER (Custom Q e topography-guided) têm permitido aumentar o intervalo máximo de astigmatismo tratável.

Como é feita a cirurgia refrativa no astigmatismo?

O tratamento do astigmatismo por cirurgia LASER para ser eficaz, deve equilibrar e corrigir dois eixos da córnea com geometria diferente. Acresce que, neste casos é ainda mais importante ter em conta as chamadas aberrações de alta ordem (aberração esférica, coma, trefoil,...), que existem em todas as córneas mas tendem a ser mais altas no astigmatismo, ou quando coexistem outras patologias da superfície ocular como o olho seco. Estas imperfeições óticas não são possíveis de corrigir com óculos ou lentes de contacto e no caso dos primeiros LASER excimer, poderiam até aumentar após a correção, o que levava a que apesar de se conseguir uma redução marcada nas dioptrias de erro refrativo, a qualidade de visão poderia ter um ligeiro decréscimo. Felizmente nos últimos anos surgiram perfis de tratamento melhorados especificamente dedicados a estes casos “difíceis”, sendo as principais modalidades:

• wavefront-optimized (WFO) - corresponde a um perfil de tratamento simples, rápido e seguro, no qual a correção do erro refrativo tem em conta a curvatura do olho a tratar, tendo como objetivo minimizar a alteração da aberração esférica ocular pré-existente. Ou seja, permite obter uma excelente visão com mínima deterioração da imagem em condições de baixa luminosidade.

• wavefront-guided (WFG) - este perfil mais avançado é particularmente benéfico nos casos com grau mais avançado de miopia ou astigmatismo (miópico ou hipermetrópico). Para concretizar este tratamento, além da topografia da córnea, recorre-se à aberrometria para caracterizar o total de aberrações óticas existentes no olho a tratar. Os dados recolhidos são importados para a unidade de LASER, sendo depois programado um tratamento LASIK que visa corrigir o erro refrativo, bem como minimizar ou eliminar as denominadas aberrações de alta ordem (aberração esférica, coma, trefoil,...) pré-existentes e que contribuem para a qualidade global da visão.

• topography-guided (T-CAT) - nesta modalidade os dados recolhidos na topografia de córnea são importados para o LASER e o tratamento é planeado e executado de forma a eliminar o erro refrativo e ao mesmo tempo criar um superfície corneana livre de imperfeições. Para planear este tratamento recorremos a um avançado algortimo que mapeia cerca de 22.000 pontos individuais na córnea a tratar, e a partir do mapa elaborado são calculadas as aberrações óticas pré-existentes a tratar.

Teoricamente, esta combinação permite a melhor combinação entre redução/eliminação da “graduação” e obter a melhor qualidade de visão ao nível da percepção da luz, cores e contraste.

Efetivamente um estudo recente supervisionado pela agência norteamericana FDA verificou que 65% dos casos tratados com perfil T-CAT Contoura® Vision, atingem visão superior a 12/10 (ou seja, melhor que “120%” de visão). Outra grande vantagem desta modalidade, é o seu potencial de tratar e melhorar significativamente a visão nos casos de astigmatismo irregular resultantes de queratocone ou lesões corneanas cicatriciais.

Em conclusão, o conhecimento e utilização da mais recente tecnologia de diagnóstico e tratamento LASER, permitem melhorar ainda mais os resultados e segurança de um procedimento que já era um dos mais eficazes em toda a prática médica. Sendo assim, hoje em dia, o oftalmologista consegue tratar não só miopia e hipermetropia consideradas “simples”, mas é igualmente possível corrigir com sucesso casos com astigmatismos elevados.

A experiência e o conhecimento dos benefícios das modalidades acima explanadas, permitem ao oftlamologista seleccionar qual o melhor tratamento para o olho a corrigir, sendo que é igualmente importante ter em conta fatores inerentes ao estilo de vida de quem procura este tratamento (exigência visual nas principais atividades de carácter profissional ou de lazer). Efetivamente, a cirurgia LASIK evoluiu para tratamentos verdadeiramente costumizados que visam corrigir simultaneamente o erro refrativo e melhorar ou eliminar as imperfeições óticas da córnea, de forma a podermos proporcionar a melhor qualidade de visão a todos os pacientes que procuram este tratamento.

Riscos na cirurgia de astigmatismo

A técnica moderna de femto-LASIK costumizado por aberrometria ou topografia, diminuiu significativamente a probabilidade (que já era baixa) de ocorrerem complicações sérias com impacto na visão.

Acresce que a grande precisão dos topógrafos/tomógrafos de córnea, que usamos atualmente na avaliação pré-operatória, permite seleccionar com segurança quem são os casos ideais para LASIK eficaz, bem como adaptar certas vertentes do tratamento às especificidades do olho a tratar.

Contudo, os candidatos a LASIK devem ter a noção de que existem alguns riscos associados ao procedimento, tais como:

• olho seco, ou seja sintomas de desconforto ocular algo semelhantes ao uso prolongado de lentes de contacto. Felizmente, esta adversidade responde ao tratamento com lágrima artifical e tende a ser limitado no tempo. Saiba, aqui, tudo sobre olho seco.

• erro refrativo residual, nos casos mais complexos nomeadamente astigmatismos mistos, pode não se conseguir concretizar a correção a 100% do erro refrativo num único tratamento, sendo necessário um segundo tratamento cerca de 2-3 meses depois.

• diminuição do contraste na visão noturna e perturbações luminosas (halos, raios estrelados), sendo que a probabilidade destes fenómenos diminuiu marcadamente com os perfis de tratamento costumizados, pode contudo ocorrer nos tratamentos mais extremos no limite das possibilidades técnicas do LASIK.

• microestrias no folheto superficial da córnea, algo que é muito raro na técnica femto-LASIK, mas se ocorrer na área central pode necessitar de retratamento de reposicionamento do folheto.

• infeção ou inflamação lamelar da córnea, esta complicação felizmente raríssima, poderá ocorrer em casos já com alguma predisposição a agentes infeciosos (por exemplo história de blefarite, chalázios, herpes ocular,..) se detetada logo nas primeiras horas após o tratamento, é tratável apenas com regime reforçado de colírios. Os casos mais complicados podem necessitar de re-intervenção.

Pós-operatório da cirurgia de astigmatismo

A eficácia do LASIK é conhecida e extensivamente descrita na comunidade científica, sendo que os estudos mais recentes indicam que 98.6% dos pacientes tratados atingem visão funcional sem necessidade de óculos (<1.00 dioptria).

A recuperação visual é muito rápida, ocorrendo em algumas horas a um máximo de poucos dias após a cirurgia, dependendo da complexidade da correção. O período pós-operatório é confortável, sendo que o principal sintoma, nos primeiros dias, é secura ocular que responde a colírios lubrificantes e resolve nas semanas seguintes.

Como se trata de um procedimento realizado em ambulatório sob anestesia local, normalmente não há qualquer período de incapacidade, sendo possível retomar a atividade profissional logo no dia seguinte. De igual forma, não há qualquer impedimento à realização de atividade física, contudo a prática de desporto de contacto é desaconselhada nas primeiras semanas após LASIK.

Quanto custa uma cirurgia refrativa?

Em Portugal, o preço de uma cirurgia refrativa LASIK para astigmatismo varia de acordo com o subsistema de saúde do doente. Contudo, a longo prazo, o custo será inevitávelmente mais vantajoso comparando com os gastos acumulados em óculos e lentes de contacto, nomeadamente nos casos com erros refrativos elevados.