Pubalgia

Fotos de Pubalgia

O que é pubalgia?

A palavra pubalgia significa dor (algia) na região do púbis, ou seja, na união dos ossos da bacia (à frente, entre as coxas), mas é uma palavra normalmente utilizada para referir dor neste local e também na região abdominal inferior, na região inguinal (virilha) e na região superior da coxa (sobretudo nos adutores, que são os músculos da parte de dentro da coxa). Veja imagens para melhor perceber a localização.

A pubalgia é então um sintoma (queixa de dor num ou mais destes locais) que pode estar associado a outras queixas e que está sempre relacionado com alterações no exame clínico (sinais), pelo que é mais correto denominar este quadro como síndrome (conjunto de sintomas e sinais) pubálgico. Este síndrome doloroso surge habitualmente associado à prática desportiva, quer seja desporto lúdico ou de competição, sendo uma causa comum da procura de consultas de Medicina Desportiva.

O síndrome pubálgico no atleta pode ter inúmeras causas e podem estar presentes ao mesmo tempo mais do que uma causa, pelo que o diagnóstico correto e tratamento adequado deste quadro constituem sempre um desafio. A grande maioria dos casos é tratada seguindo um programa de reabilitação específico e não com cirurgia.

Pubalgia aguda e crónica

Em relação à duração da sintomatologia, podemos diferenciar a pubalgia em:

  • Pubalgia aguda - dor súbita que surge durante a prática de um desporto e que mais frequentemente se deve a lesão a nível muscular, quer seja a nível dos adutores ou de outros músculos nesta região. Deve ser feito o diagnóstico do tipo de lesão e devem ser afastadas complicações como um hematoma (acumulação de sangue) intra-muscular extenso.
  • Pubalgia crónica - quando a dor possui 3 meses de duração (ou mais). É o quadro mais frequente a nível do desporto e habitualmente existem pelo menos 2 causas associadas. Nestes quadros crónicos é muito importante despistar a existência de uma hérnia (inguinal ou femoral) e também de patologia a nível da articulação coxo-femoral (anca), cujo tratamento pode ser uma cirurgia.
    Quer seja um quadro doloroso agudo ou crónico é fundamental afastar a possibilidade de se tratar de uma patologia grave (que necessite de tratamento urgente), normalmente genito-urinária ou intestinal, como por exemplo uma apendicite.

Causas da pubalgia

A pubalgia pode ter causas músculo-esqueléticas (relacionadas com músculos, tendões, ossos, articulações, etc.) ou causas não músculo-esqueléticas (relacionadas com patologia do aparelho digestivo, do aparelho urinário, da próstata, dos testículos, dos órgãos ginecológicos, etc.).

O síndrome pubálgico no desporto é normalmente uma situação complexa, porque na maior parte dos casos tem uma etiologia multifactorial, ou seja, tem mais do que um fator como causa. Nestas situações é, muitas vezes, imprescindível a opinião de diversas especialidades médicas e dos outros profissionais que rodeiam o atleta, ou seja, é muito importante que exista uma equipa multidisciplinar que lide com a pubalgia do desportista.

A sínfise púbica (união entre os ossos do púbis) é uma articulação praticamente fixa, o que faz com que acabe por funcionar como um fulcro nos movimentos do corpo (sobretudo dos membros inferiores e tronco, mas também na maioria dos movimentos dos membros superiores), ficando então sujeita a inúmeras forças de sentidos muito diferentes e que atingem intensidades e/ou repetições máximas na atividade desportiva. Como a sínfise púbica tem muito pouca capacidade de adaptação a tantas solicitações (por ser uma ligação óssea quase sem mobilidade), a pubalgia no desportista frequentemente aparece porque surgem alterações a nível dos ossos púbicos (por exemplo inflamação óssea, ou seja, osteíte púbica), como consequência do desequilíbrio de forças nas inserções musculares adjacentes a esta articulação. As inserções dos músculos reto abdominal e adutor longo exercem forças praticamente contrárias na sínfise púbica, pelo que a alteração do equilíbrio deste antagonismo é uma das clássicas causas de pubalgia do atleta.

Saiba, aqui, tudo sobre tendinites da anca e coxa.

Num síndrome pubálgico deve ser sempre considerada a hipótese de existir alguma patologia a nível da articulação coxo-femoral (anca), nomeadamente um conflito femoro-acetabular (alteração da normal relação entre a cabeça do fémur e o acetábulo, que é a região do osso ilíaco que articula com o fémur) ou uma lesão a nível do labrum (estrutura que está dentro da articulação da anca).

Num atleta com pubalgia é necessário despistar a presença de uma hérnia inguinal (existência de um defeito importante na parede do canal inguinal e que dá origem a uma tumefação nesta região, ou seja, aparece um “papo” que aumenta por exemplo com a tosse), cujo tratamento habitualmente é cirúrgico. Existe outra patologia possível no atleta, a hérnia do desportista, que não é uma verdadeira hérnia (não existe o “papo”), mas sim um enfraquecimento / alteração estrutural da região inguinal. Neste caso o tratamento inicial do síndrome pubálgico geralmente é conservador (não cirúrgico), direcionado para outras alterações que, muitas vezes, também estão presentes, mas depois vai obviamente depender da evolução global do quadro.

Saiba, aqui, tudo sobre hérnia inguinal.

Além dos músculos já referidos, no síndrome pubálgico pode haver lesão a nível de outros músculos: oblíquo externo, oblíquo interno e transverso (abdominais), reto femoral (parte da frente da coxa), tensor da fáscia lata (parte superior e lateral da coxa), glúteo médio, glúteo mínimo e piriforme (os 3 na região nadegueira) e isquio-tibiais proximais (porção superior da parte de trás da coxa).

Podem ainda estar outras estruturas envolvidas, como as bursas, que são pequenas bolsas que contêm uma pequena quantidade de líquido e que se encontram à volta das articulações (ajudando ao seu bom funcionamento).

Estas podem causar dor quando inflamam, ou seja, quando existem bursites (inflamação das bursas), sendo que na região da bacia e ancas existem diversas bursas.

A causa da pubalgia pode também ser uma neuropatia periférica nesta região, ou seja, a dor pode surgir por compressão de um nervo periférico como o nervo ilio-inguinal ou o nervo génito-femoral.

Saiba, aqui, tudo sobre bursites da anca.

Outras causas menos frequentes de pubalgia são as lesões ósseas de stress, nomeadamente as fraturas de stress, sobretudo a nível dos ramos púbicos (ossos que se unem na sínfise púbica), acetábulo (parte do osso ilíaco que faz parte da articulação da anca) e colo do fémur, nas quais temos sempre que pensar, porque temos que ter a certeza que não são a causa da dor.

Num síndrome pubálgico é também necessário investigar outras patologias osteo-articulares ainda não referidas, porque a dor pode ser irradiada, ou seja, pode ter origem em locais distantes do local onde se sente a dor. São exemplo destes quadros a patologia a nível das articulações sacro-ilíacas (parte de trás da bacia) e, mais frequentemente, a radiculopatia lombar (compressão de raízes nervosas que têm origem na coluna lombar por patologia a este nível, como por exemplo uma hérnia discal).

Saiba, aqui, tudo sobre hérnia discal.

As crianças e os adolescentes possuem características diferentes dos adultos a nível dos ossos, músculos e tendões, pelo que quando nestas faixas etárias há dor na região da bacia e ancas, tem que se despistar a existência de causas específicas de dor destas idades, como as apofisites (inflamação das placas de crescimento, ou seja, das regiões onde os ossos crescem) e as avulsões ósseas das apófises em crescimento (por contração musculo-tendinosa).

Para complicar ainda mais o correto diagnóstico quando surge uma pubalgia, é imprescindível que sejam excluídas outras causas não músculo-esqueléticas da dor, como por exemplo quistos a nível do ovário, infeção urinária, prostatite, diverticulite, tumores do testículo e tumores ósseos. Apesar de serem causas raras de pubalgia, tanto a patologia infecciosa quanto a tumoral não devem ser esquecidas.

A dor na região púbica pode significar uma gravidez ectópica (gravidez anormal que ocorre fora do útero), que tem que ser prontamente tratada (interrompida), mas na maioria das vezes a pubalgia na gravidez surge a partir do segundo trimestre, por alterações da postura da bacia facilitadas pela hiperlaxidez que as hormonas próprias da gravidez conferem, com agravamento da dor à medida que o útero / bebé crescem (dado o aumento da pressão na região púbica).

Fatores de risco na pubalgia

Alguns fatores de risco para a pubalgia são inerentes a muitos desportos:

  • Movimentos repetitivos (fazer sempre o mesmo tipo de movimento);
  • Posturas extremas das articulações (fazer movimentos muito amplos);
  • Acelerações e desacelerações rápidas;
  • Mudanças súbitas de direção e/ou sentido;
  • Saltos, sobretudo se em apoio unipodálico (só num pé);
  • Chutes.

São, então, muitas as atividades desportivas em que é frequente o aparecimento de pubalgia, já que são atividades que até associam diversos dos fatores de risco, nomeadamente modalidades como o futebol, o ciclismo e o atletismo, onde este tipo de dor pode condicionar muito a capacidade atlética do desportista.

Sinais e sintomas na pubalgia

Os principais sintomas e sinais do síndrome pubálgico são a dor na parte inferior do abdómen, púbis, virilha e/ou coxa (no sexo masculino pode irradiar para a região dos testículos), que usualmente surge numa atividade desportiva (mas pode surgir ao andar ou até mesmo em repouso), associada a alterações no exame objetivo que dependem muito da causa da dor.

Habitualmente, a dor só aparece num dos lados (direito ou esquerdo), sendo a pubalgia bilateral menos comum.

A pubalgia em homens é mais frequente do que a pubalgia em mulheres. Quando surgem dores fortes, quer seja no sexo masculino ou no feminino, é sempre importante despistar patologia a nível dos órgão reprodutivos.

Diagnóstico na pubalgia

O diagnóstico da causa do síndrome pubálgico do desportista implica saber qual a estrutura que origina a dor (tendão, músculo, osso, etc.) e o motivo dessa dor (inflamação, rotura, alteração da normal estrutura, etc.), sendo que, como já foi referido, normalmente até existe mais do que uma causa, mas é também é obrigatório despistar possíveis alterações biomecânicas / desequilíbrios / assimetrias que possam estar por trás do aparecimento da dor.

Perante um atleta com pubalgia, após se inteirar da respetiva história clínica detalhada (incluindo antecedentes clínicos, nomeadamente cirurgias e lesões desportivas prévias) e de lhe realizar um exame objetivo exaustivo (que inclui diversas manobras e testes, não só relacionados com a parede abdominal, bacia, ancas e coxas, mas também relacionados por exemplo com a coluna e os pés), o médico poderá solicitar exames complementares para auxiliar / confirmar o diagnóstico da causa (ou causas) da dor.

Uma radiografia (Rx) e uma ecografia podem ser suficientes para chegar a uma conclusão, mas por vezes é necessária a realização de outros exames, normalmente uma ressonância magnética (RM), para esclarecimento do quadro a nível do local da dor.

Poderá ainda ser necessária a realização de outros exames, que vão depender do que o médico observou no exame objetivo. Se, por exemplo, há suspeita de um desvio a nível da coluna e/ou de diferença de comprimento dos membros inferiores (dismetria), são solicitadas radiografias adequadas para confirmar ou afastar essas possibilidades.

A pubalgia tem cura?

A grande maioria dos quadros de pubalgia do desportista tem um bom prognóstico, isto é, o atleta acaba por ficar sem queixas após o tratamento adequado, quer este seja cirúrgico (pequena percentagem de casos) ou não cirúrgico.

O tempo de recuperação depende muito de caso para caso, já que, como foi referido, vai obviamente ser diferente se a dor tem como causa, por exemplo, uma tendinopatia dos adutores, ou se a esta causa se associa uma hérnia do desportista e/ou uma rotura do labrum a nível da anca.

Saiba, de seguida, como tratar a pubalgia.

Tratamento da pubalgia

O tratamento do síndrome pubálgico é um grande desafio para os médicos que trabalham em Medicina Desportiva, dado tratar-se de um quadro habitualmente complexo, como já foi explicado. Na maior parte dos casos, o tratamento é conservador, ou seja, não é feita cirurgia, sendo fundamental que o atleta suspenda os gestos desportivos que lhe originam dor.

A causa (ou causas) da dor e as alterações que se encontram no exame objetivo é que vão dar origem ao plano terapêutico adequado a cada atleta.

Medicação anti-inflamatória - os medicamentos (ou remédios) anti-inflamatórios não-esteróides (AINE’s) em comprimidos ou na forma tópica (gel ou pomada) só devem ser utilizados nos casos de pubalgia aguda cuja causa é a inflamação (presença de dor e de líquido em excesso) de uma estrutura articular ou peri-articular, como por exemplo da sínfise púbica (osteíte púbica) ou de uma bursa (bursite) desta região, para se reduzir a inflamação. Se a dor aguda tiver como causa uma rotura muscular, por exemplo a nível dos músculos adutores, não se deve fazer medicação anti-inflamatória, para não prejudicar a normal resposta do organismo a este tipo de lesão. Neste caso, poderão ser utilizados medicamentos analgésicos, cujo objetivo é o alívio da dor, sem terem ação anti-inflamatória.

Se a pubalgia for intensa, pode-se fazer a aplicação de gelo (frio) na área dolorosa, durante cerca de 10 minutos seguidos (no máximo 12 minutos), com intervalos de pelo menos 2 horas e sempre com proteção da pele (mesmo que se utilize uma bolsa de gelo), sobretudo nos primeiros 3 dias após aparecimento da dor. Apesar de a utilização de gelo ser muito comum, por se tratar de um agente físico que facilmente se pode fazer no domicílio (caseiro), é necessário ter muito cuidado com a sua aplicação, para que não se faça uma queimadura da pele (que é relativamente fácil e natural que aconteça quando se deixa ficar o gelo por demasiado tempo, sobretudo se em contacto direto com a pele).

Fisioterapia – o programa de reabilitação / tratamento fisioterapêutico tem como objetivos a diminuição da dor, o normal funcionamento das articulações, o re-equilíbrio muscular (sobretudo entre os músculos que fazem um determinado movimento e os músculos que ajudam a controlar esse mesmo movimento - agonistas / antagonistas) e o correto recrutamento neuro-muscular (coordenação da sequência adequada dos movimentos) das estruturas envolvidas em cada síndrome pubálgico. O tempo de recuperação é variável, como já foi explicado (depende de cada quadro), sendo que vai também depender do tempo que decorreu desde que a dor surgiu até à altura em que o atleta iniciou o tratamento.

A fisioterapia pode englobar a utilização de agentes físicos como o frio (já falado), o calor (que é mais utilizado em situações não agudas), as correntes elétricas (com efeitos analgésicos / anti-inflamatórios ou para estimulação neuro-muscular), os ultra-sons (ultrasonoterapia) e o laser (laserterapia). Normalmente são também utilizadas técnicas manuais como a massagem e as libertações mio-fasciais, estas últimas muito importantes nas retrações músculo-tendinosas e fasciais (os tendões são as estruturas através das quais os músculos se ligam aos ossos e as fáscias são invólucros que envolvem por exemplo grupos de músculos).

No programa de reabilitação funcional de um síndrome pubálgico os exercícios de recuperação (quer sejam exercícios de reforço muscular, de reeducação neuro-muscular ou de alongamento) são obviamente direcionados para as estruturas músculo-tendinosas que estiverem diretamente atingidas (mais frequentemente o adutor longo, reto abdominal e íleo-psoas) e são efetuados de acordo com a causa da dor (rotura, tendinite, tendinose, bursite, etc), mas também é muito importante que sejam efetuados exercícios para outros grupos musculares. Normalmente, é feito um trabalho específico para os músculos da região lateral da anca (principalmente glúteos médio e mínimo e tensor da fáscia lata), que são os abdutores da anca e também os responsáveis por frenar o movimento de adução desta articulação (são os músculos antagonistas dos adutores) e são ainda efetuados exercícios para os músculos da região posterior (parte de trás) da bacia, que são fundamentais na estabilização da cintura pélvica.

Os exercícios de reforço muscular e de reeducação propriocetiva / neuro-muscular a efetuar dependem do motivo da pubalgia e dos défices encontrados, sendo que o ideal é fazer-se um plano que conjugue exercícios dos diversos tipos possíveis (para que em cada sessão se varie o trabalho específico que é feito) e depois se progrida na sua intensidade e dificuldade (de acordo com a evolução do quadro), até se chegar à automatização da correta sequência do recrutamento das estruturas músculo-esqueléticas envolvidas.

Os estiramentos devem ser dirigidos, sobretudo, às estruturas músculo-tendinosas que tenham um padrão de encurtamento, tendo o cuidado de tentar diminuir as assimetrias (é frequente existirem diferenças de flexibilidade à direita e à esquerda, entre os mesmos músculos), e este trabalho deve ser associado a técnicas que promovam a diminuição da tensão do sistema fascial.

Os exercícios terapêuticos também podem ser efetuados em meio aquático, ou seja, sob a forma de Hidroterapia, cujos efeitos em alguns casos podem ser potenciados com a utilização de água a uma temperatura mais elevada (água quente), se não existirem riscos de complicações, como por exemplo no caso da existência de insuficiência venosa (varizes).

Em todo o trabalho que é efetuado é imprescindível que se tenha em atenção o padrão respiratório, para que os movimentos do diafragma (músculo em forma de abóbada que separa o tórax do abdómen e que é o principal responsável pelos movimentos respiratórios) sejam amplos e corretamente coordenados com os exercícios.

Num desportista é também fundamental que se faça uma avaliação mais global, ou seja, que se observem os seus gestos desportivos específicos (movimentos do desporto que pratica), para que se promova a reeducação e/ou otimização dos movimentos globais do corpo (cadeias cinéticas) nessas complexas e assimétricas ações entre os membros superiores e os membros inferiores que, nos atletas, são levadas ao extremo e repetidas inúmeras vezes. O objetivo final é o equilíbrio global e a plena retoma da função do atleta, isto é, o regresso à sua atividade desportiva e com o melhor rendimento possível.

Cirurgia na pubalgia

A cirurgia (ou operação) deve ser considerada quando não há melhoria da dor com o tratamento conservador. As causas de pubalgia que mais frequentemente implicam uma cirurgia são patologias a nível inguinal (canal inguinal e/ou alterações noutras estruturas da parede abdominal), que é realizada pelos cirurgiões gerais, e patologias a nível da anca (conflito femoro-acetabular e/ou alterações a nível do labrum), que é efetuada pelos ortopedistas (especialistas em ortopedia).

medico-concelho.jpg