Menopausa

A menopausa define-se como a última menstruação, confirmada após 12 meses consecutivos de amenorreira (ausência de menstruação), sendo esta devida à paragem definitiva do funcionamento do ovário. A peri-menopausa consiste no período de tempo em que se manifestam os primeiros sintomas e termina 12 meses após a última menstruação. Este período de transição tem duração variável de mulher para mulher, caracterizando-se por alterações no ciclo menstrual e por sintomas típicos.

A pré-menopausa consiste no período de vida fértil da mulher (anterior à menopausa), sendo frequentemente utilizada a expressão para se referir ao período de tempo que ocorre entre a diminuição da função ovárica e a menopausa. A pós-menopausa refere-se ao tempo que se segue à menopausa.

A menopausa espontânea ou natural caracteriza-se pela falência do funcionamento do ovário, que ocorre de forma progressiva e sem intervenção médica. A menopausa iatrogénica ocorre quando há uma intervenção que termina o funcionamento ovárico (quimioterapia ou radioterapia), o que inclui a remoção cirúrgica (operação) de ambos os ovários.

Porque ocorre a menopausa?

O ovário tem como função ovular (libertação do ovócito presente nos folículos do ovário), estando esta atividade associada à produção das hormonas sexuais femininas (estrogéneo e progesterona), com o objetivo final de promover uma gravidez.

O funcionamento do ovário está intimamente relacionado com as menstruações. As hormonas produzidas ciclicamente pelo ovário vão atuar no endométrio (parte interna do útero) levando à sua estimulação e, se não houver uma gravidez, à sua posterior descamação – menstruação. A mulher nasce com uma reserva de folículos definida que vai diminuindo ao longo de toda a sua vida. Quando a quantidade de folículos presente no ovário se encontra abaixo de um limiar e a reserva ovárica se esgota, este deixa do funcionar e de produzir as suas hormonas, levando ao aparecimento de alterações físicas e psíquicas.

Saiba, aqui, tudo sobre período menstrual.

Com quantos anos a mulher entra na menopausa?

A idade média em que ocorre a menopausa não se tem alterado ao longo dos anos. Nos países ocidentais, na maioria das mulheres a menopausa ocorre entre os 45 e os 55 anos, sendo a idade média de 51 anos.

A menopausa precoce define-se quando esta ocorre antes dos 45 anos, mas depois dos 40 anos de idade (veja adiante “menopausa precoce”). A insuficiência ovárica prematura refere-se à que ocorre antes dos 40 anos. A menopausa tardia ocorre depois dos 55 anos.

Quais os sintomas da menopausa?

Durante o período da peri-menopausa, algumas mulheres começam a ter vários sintomas que podem ser mesmo intensos, enquanto outras podem não ter mesmo qualquer tipo de queixa.

Os sintomas da pré menopausa podem começar na mesma altura em que começam a ocorrer as irregularidades menstruais (menstruação que ocorre de forma irregular). As irregularidades menstruais correspondem a um dos primeiros sinais da falta de produção hormonal pelo ovário. A menstruação começa a ter um padrão diferente do que é habitual na duração e na quantidade do fluxo, passando a ter um aumento do período de tempo sem menstruação.

Os sintomas vasomotores (“calores” e afrontamentos) estão presentes em 70-80% das mulheres, sendo a sua intensidade variável de mulher para mulher. Os afrontamentos, descritos como uma sensação de calor e vermelhidão súbita na região superior do corpo (tronco, pescoço e face) e sudorese (suor), que pode durar entre alguns segundos a vários minutos, e que ocorrem esporadicamente ou várias vezes ao longo do dia. Frequentemente, estes afrontamentos ocorrem durante a noite, estando associados a suores noturnos e a uma perturbação no sono.

Podem surgir também alterações do humor, associados a um estado de maior ansiedade e irritabilidade, dificultando a forma de lidar com situações de stress do dia a dia. Estas alterações psicológicas associadas à diminuição da qualidade do sono podem causar uma instabilidade emocional e uma sensação de “mau estar”, e até mesmo um quadro depressivo.

Como sinais começa a haver uma alteração da pele do aparelho urogenital (uretra, vulva e vaginal). Esta passa a ter uma menor espessura, uma menor vascularização e uma menor elasticidade, havendo uma atrofia vulvo-vaginal. Estas alterações são a causa de queixas como a diminuição da lubrificação e dor durante as relações sexuais, sensação de prurido (comichão) e de ardor vulvo-vaginal. Devido a estas alterações na vagina, a mulher está mais suscetível às infeções vaginais e urinárias. Pode haver sintomas urinários como a disúria (dor ao urinar), polaquiúria (urinar mais frequentemente) e urgência miccional (necessidade de urinar rapidamente), e pode manifestar-se um agravamento da incontinência urinária.

A diminuição da produção hormonal na menopausa associa-se a um aumento da perda de massa óssea, com um aumento do risco de osteoporose e de fraturas ósseas.

Com a menopausa aumenta o risco de doenças cardiovasculares, com alteração no perfil do colesterol e consequente aumento de risco trombótico. O risco de aparecimento de hipertensão e de diabetes aumenta nesta fase. As alterações hormonais da menopausa promovem um aumento da massa gorda e do volume abdominal e, apesar de não comprovado por estudo científicos a sua associação, são frequentes as queixas de aumento de peso e de dificuldade em emagrecer.

Quando definida como estando na menopausa, ou seja, 12 meses sem menstruação, a mulher não deve ter perdas de sangue após esta fase sendo o sangramento na menopausa considerado sempre anormal.

Menopausa precoce

A menopausa precoce (que ocorre antes do 45 anos) e insuficiência ovárica prematura (que ocorre antes dos 40 anos) ocorre em cerca de 1 a 3% das mulheres. Por vezes, podemos estar perante uma situação de falência do ovário que não é permanente, possibilitando uma futura gravidez.

As causas que podem levar a esta situação clínica podem ser alterações genéticas, doenças autoimunes, infeções, cirurgias, quimioterapia, radioterapia e alguns fatores ambientais. No entanto, numa grande percentagem dos casos pode não ser identificada a causa.

Clinicamente, as manifestações podem começar por alterações menstruais, a mulher permanece vários meses em amenorreia (sem menstruação). Os sintomas vasomotores podem estar presentes em 85% das mulheres. As manifestações clínicas associadas à menopausa (sintomas vasomotores, alterações de humor e cognitivas, alterações do aparelho urogenital, alterações ósseas e cardiovasculares) estão igualmente presentes nestes casos. No entanto, a insuficiência ovárica prematura está associada a um maior risco cardiovascular e a uma possível diminuição da esperança de vida, sendo importante a adoção de medidas preventivas como não fumar, praticar exercício físico regular e manter peso adequado, e instituição de terapêutica indicada.

Diagnóstico da menopausa

O diagnóstico da menopausa é feito sem ser obrigatória a realização de exames complementares (análises). No entanto, a avaliação analítica permite detetar os níveis hormonais, o que dá consistência ao diagnóstico de menopausa.

Para o diagnóstico de menopausa é necessária a permanência de 12 meses sem menstruação. No entanto, em casos de mulheres entre os 40 e os 45 anos com sintomatologia característica e com irregularidades menstruais ou em mulheres com menos de 40 anos em que haja a suspeita de menopausa, o estudo analítico pode estar indicado.

O estudo analítico permite o doseamento hormonal que se torna característico nesta situação (FSH > 25 UI/L e estradiol < 20 pg/ml) devendo, no entanto, ser sempre excluída a presença de fatores de interferência (por exemplo, a toma da pílula).

Nos casos de suspeita de menopausa precoce ou de insuficiência ovárica prematura deve haver confirmação analítica em duas ocasiões, com intervalo de 4 a 6 semanas (FSH > 40 UI/L).

Complicações da menopausa

Os fatores genéticos, ambientais, raciais, estilo de vida (hábitos tabágicos e de exercício físico) e antropométricos (obesidade) podem fazer variar a intensidade dos sintomas entre as mulheres. De igual forma, as diferenças socioculturais têm influência na forma como esta fase da vida da mulher é vivida. Assim, as consequências e a interferência na qualidade de vida da mulher pode variar.

A sintomatologia que pode interferir na vida diária da mulher são, a curto prazo, os sintomas vasomotores (“calores” e afrontamentos), as alterações do sono e emocionais; a médio prazo, os sintomas uro-genitais (disúria, incontinência urinária, dispareunia, secura e ardor vulvovaginal); a longo prazo, destacam-se as complicações cardiovasculares, a osteoporose e as alterações cognitivas.

O ambiente hormonal associado à menopausa, como a diminuição dos níveis de estrogénios, leva a uma alteração do perfil lipídico e dos triglicerídeos, o que provoca um maior risco de doença trombótica a nível cardíaco e cerebrovascular (coração, cérebro e outros vasos sanguíneos). Ou seja, o ambiente cardiovascular na menopausa pode ter como consequências complicações como o acidente vascular cerebral (AVC), o enfarte agudo do miocárdio (EAM), tromboses nos membros inferiores e embolias pulmonares ou cerebrais. Pode estar também associado ao aparecimento de hipertensão arterial e de diabetes tipo 2.

Após a menopausa há um aumento de perda da massa óssea. A osteoporose é uma doença que pode ser grave por aumentar o risco de fraturas ósseas. Nas mulheres na terceira idade (60 anos ou mais), cerca de 35% poderão sofrer de fratura da coluna vertebral e 18% poderão ter fratura da anca.

Apesar de não ser consensual, alguns estudos apontam para a associação da menopausa com alterações cognitivas como a diminuição da capacidade de concentração e perturbações de memória.

A menopausa também pode ter um efeito negativo na função sexual. Um grande número de mulheres refere uma diminuição da atividade sexual, diminuição do desejo sexual, perturbação do orgasmo e da excitação. Isto pode dever-se à diminuição dos níveis de estrogéneos e ao aumento da idade, que condiciona a existência de outras doenças, o uso de medicação, a presença de fatores psicológicos e a diminuição da autoestima associada à mudança da imagem corporal. É também frequente a dispareunia (dor durante as relações sexuais) que se deve à atrofia vulvovaginal e à diminuição da lubrificação.

Após a menopausa, uma vez que o ovário deixa de ter atividade e deixa de ovular, deixa de ser possível engravidar.

Como aliviar os sintomas na menopausa?

O principal objetivo que se pretende com as terapêuticas instituídas na menopausa é o alívio dos sintomas e dos efeitos físicos associados. Para isso, a abordagem de cada mulher deve ser individualizada, com uma avaliação clínica detalhada de forma a identificar fatores de risco que possam contraindicar algumas das terapêuticas. É importante valorizar a idade da mulher e o tempo de menopausa, o risco cardiovascular, o risco de cancro da mama e de osteoporose.

Para o alívio dos sintomas associados à menopausa temos ao dispor diversos fármacos, com hormonas e sem hormonas, e que podem ser administrados por via oral (comprimidos), transdérmica (selo ou adesivo), percutânea ou local (vulvovaginal). A terapêutica hormonal continua a ser a mais eficaz no alívio dos sintomas vasomotores e da atrofia vulvovaginal (associada à dor durante as relações sexuais). Este tipo de terapêutica reveste-se de particular importância nos casos de menopausa precoce e de insuficiência ovárica prematura. Os tratamentos não hormonais podem estar indicados no caso de mulheres com contra-indicação para realizar terapêutica hormonal ou que recusem este tipo de terapêutica. Incluem fármacos (medicamentos) como antidepressivos, fitoestrogénios (isoflavonas, linhanos, flavonoides, cumestanos), extrato de pólen, suplementos vitamínicos, entre outros. Para o alívio da atrofia vulvovaginal existem várias formulações hidratantes, lubrificantes (úteis nas relações sexuais) e cremes hidratantes, que são aplicados localmente, com uma frequência ajustada à intensidade dos sintomas.

Em qualquer tipo de tratamento instituído é essencial alertar e promover a adoção de estilos de vida saudáveis, nomeadamente, dieta, exercício físico, cessação tabágica e diminuição do consumo de álcool.

Nesta fase da vida da mulher, a mucosa da vagina e a pele da vulva têm uma menor espessura (mais fina), estando recomendados cuidados de higiene íntima, no máximo, duas vezes por dia. Os produtos utilizados devem ter um pH próximo do fisiológico de forma a evitar o aumento da secura vaginal. O penso higiénico deve ser evitado pois propícia a irritação da pele da vulva e infeções genitais.

A mulher não deve em caso algum automedicar-se ou tentar qualquer tipo de tratamento caseiro que possa comprometer a sua saúde, devendo consultar sempre o seu médico ginecologista em caso de dúvidas.

Reposição hormonal

A terapêutica hormonal pretende repor os níveis hormonais de estrogénios que se encontram residuais na menopausa. Este tipo de tratamento deve ser instituído apenas depois de realizada uma história pessoal e familiar detalhada e de se fazer uma avaliação física, de forma a identificar os sintomas, os fatores de risco, as contraindicações que possam estar presentes. Após esclarecimento, a decisão de iniciar a terapêutica, a sua dose, a duração e a via de administração deve ser partilhada entre o médico e a doente.

Algumas das contra-indicações para este tipo de tratamento são: as hemorragias genitais não esclarecidas, cancro da mama (ou outros cancros dependentes de hormonas), tromboses venosas e arteriais, doença hepática (do fígado), trombofilias, hipertensão arterial não controlada. Existe outro tipo de contra-indicações que devem ser individualizadas e esclarecidas com o médico ginecologista (especialista em ginecologia).

O tratamento hormonal inclui fármacos (medicamentos ou remédios) com estrogénios, progestativos e estroprogestativas (combinação de ambos). Podem ser administrados por via oral (comprimidos), transdérmica (selo ou adesivo), sistema intrauterino, percutânea (gel) ou vaginal.

A terapêutica hormonal é a mais eficaz no alívio dos sintomas, sendo isto mais evidente quando iniciada antes dos 60 anos ou até 10 anos após a menopausa. Este tipo de terapêutica diminui o risco de fraturas ósseas e melhora o perfil de risco cardiovascular (se iniciada na menopausa recente).

As mulheres com menopausa antes dos 45 anos têm um risco aumentado de doenças cardiovasculares e de osteoporose, podendo o tratamento hormonal diminuir os sintomas e melhorar alguns fatores de risco, estando indicada pelo menos até à idade média da menopausa (51 anos). Os estrogénios aplicados localmente na vulva e vagina revertem a atrofia e os sintomas associados, melhoram os sintomas de incontinência urinária e diminuem a ocorrência de infeções.

A terapêutica hormonal com estrogénios e estroprogestativos orais pode estar associada a um maior risco de eventos tromboembólicos. O risco de cancro da mama é baixo e está dependente do início e da duração da exposição, especialmente do progestativo. O risco de cancro do endométrio aumenta com a utilização do estrogénio isolado, estando indicada a associação de um progestativo ao tratamento.

Na maioria dos casos, os sintomas são controlados com tratamento durante 3 a 5 anos. Em cerca de 40% dos casos pode haver sintomas intensos que interferem com a qualidade de vida da mulher depois dos 60-65 anos. A duração do tratamento deve ser individualizado para cada mulher, devendo esta ser esclarecida acerca dos riscos associados à terapêutica. Pode ser feita uma suspensão da terapêutica hormonal com uma redução gradual, com recorrência dos sintomas a curto prazo inferiores, ou de forma abrupta.

A vigilância da mulher sob este tipo de terapêutica deve ser anual, com avaliação de novo de fatores de risco e de contra-indicações, e realização dos rastreios recomendados.