Anafilaxia

A anafilaxia ou reação anafilática é a manifestação alérgica mais grave que existe. A definição de anafilaxia é uma reação alérgica generalizada, de instalação rápida e que pode ser mortal. Diferentemente do que ocorre com as outras doenças alérgicas que só afetam um órgão, como por exemplo a rinite alérgica que afeta só o nariz, neste caso a reação é sistémica. O significado de “sistémico” é que afeta possivelmente todo o organismo e pode originar sintomas em diversos órgãos e sistemas. Além disso, é uma reação rápida, que normalmente se instala em poucos minutos. Pode ser grave, produzindo sintomas respiratórios tipo “sufocar” ou cardiovasculares, como queda da tensão ou mesmo desmaio com perda de consciência. Em casos muito extremos, pode conduzir a um desfecho fatal, se não se reconhecem atempadamente os sintomas e se atua rapidamente. Veja mais informação em tratamento.

Quando a anafilaxia afeta o sistema cardiovascular dando origem a queda da tensão arterial chama-se choque anafilático. Os doentes com asma ou doenças cardiovasculares são os que possuem um maior risco de apresentar reações anafiláticas mais graves.

A anafilaxia é, portanto, uma emergência médica. É muito importante que todos os profissionais de saúde sejam capazes de diagnosticar imediatamente um doente que se apresenta com sintomas de anafilaxia, para poderem iniciar o tratamento adequado rapidamente. Se o doente for portador do seu diagnóstico por escrito é vantajoso para o rápido reconhecimento da gravidade e pronta resposta terapêutica.

Fisiopatologia - como se produz a anafilaxia?

A anafilaxia ocorre como consequência da libertação explosiva de umas substâncias das células mastócitos e basófilos, que são as responsáveis por induzir os sintomas típicos de uma reação alérgica. Estas células são ativadas por diferentes mecanismos. O mecanismo mais típico é a reação alérgica imediata clássica em que o alergénio se liga a um dos anticorpos IgE (imunoglobulina E) que se encontram na superfície das células do sistema imunitário, como mastócitos e basófilos. Esta união funciona como uma chave que se encaixa na fechadura e “abre” as células, que então libertam as substâncias que provocam os sintomas.

Os mastócitos e basófilos podem ser ativados por outros mecanismos, através de anticorpos IgG, ou diretamente por ação de fármacos, diversas substâncias químicas ou estímulos físicos.

Entre as substâncias que os mastócitos e basófilos produzem e libertam destaca-se a histamina. Esta é capaz de provocar a dilatação dos vasos sanguíneos (vasodilatação), aumentar a permeabilidade deles (com saída de líquido) e estimular as terminações nervosas. Isto conduz ao desenvolvimento do edema (inchaço), eritema (vermelhidão) e prurido (comichão), o que se traduz na pele do doente como pápulas de urticária. Além disso, a histamina produz espasmo dos brônquios (broncoconstrição) semelhante ao que acontece durante uma crise de asma. Também se libertam outras substâncias como a triptase, leucotrienos, prostaglandinas, quimiocinas e citocinas.

Anafilaxia - sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de anafilaxia podem ser muito variados. Em geral, para que uma reação alérgica se considere anafilaxia, tem de afetar mais do que um sistema do organismo. O tempo que demoram a surgir os primeiros sinais e sintomas é rápido e a duração pode ser variável, até se administrar o tratamento. Em algumas situações de anafilaxia podem re-aparecer sintomas algumas horas após a reação inicial já ter sido resolvida - chama-se anafilaxia bifásica.

A pele é órgão mais frequentemente afetado, em mais de 80% dos casos. Os sintomas mais típicos são:

• Prurido (comichão), que muitas vezes se inicia localizada nas palmas das mãos e/ou plantas dos pés, nos genitais e outras zonas mucosas, ou no canal auditivo externo, rapidamente a comichão se generaliza ao resto do corpo;
• Sensação de calor;
• Urticária (manchas e “babas”) na pele;
• Edemas (inchaços) localizados à volta dos olhos, orelhas, genitais, lábios ou outras partes do corpo.

O sistema respiratório superior (nariz, garganta) e inferior (brônquios) podem ser ambos afetados. O doente pode apresentar espirros, congestão nasal, comichão no nariz, sensação de corpo estranho na garganta ou pressão / aperto (por edema da úvula ou edema da glote), tosse, sensação de sufoco, rouquidão, ou dificuldade em engolir. Quando os brônquicos são afetados ocorre broncoespasmo (uma situação semelhante a uma crise de asma), durante a qual há obstrução dos brônquios que impede a passagem do ar e consequentemente a sensação de falta de ar e a sibilância (“pieira”, “chiadeira” no peito ou “gatinhos” ao respirar). Outro sistema que também pode estar envolvido na anafilaxia é o gastrointestinal, dando origem a vómitos (nas crianças frequentemente “em jato”), cólicas ou diarreia.

A anafilaxia mais grave ocorre quando afeta o sistema cardiovascular, situação que se designa por choque anafilático. Pode acontecer queda da tensão arterial (hipotensão), aumento dos batimentos cardíacos (taquicardia) com sensação de palpitações, sintomas neurológicos secundários à diminuição do fluxo sanguíneo, como tonturas, sensação de desmaio ou mesmo perda de consciência.

Os episódios de anafilaxia com risco de morte são os que cursam com envolvimento respiratório grave com edema da glote ou broncoespasmo grave, ou os que acarretam envolvimento cardiovascular com paragem cardíaca. A demora na administração do tratamento também pode aumentar a gravidade e risco de morte.

É difícil estimar a proporção da população geral que já teve uma anafilaxia, uma vez que os estudos que investigaram esta questão diferem muito conforme os autores, países, métodos de investigação, etc.. No entanto, estima-se que a anafilaxia afeta entre 3 a 30 indivíduos por 100.000 pessoas/ano. Entre estes casos, a mortalidade situa-se entre os 0.05% e os 2%.

Nunca se deve encarar esta situação de ânimo leve! A anafilaxia ou choque anafilático é um problema grave e que requer intervenção urgente, pois poderá ser fatal (pode matar). Veja mais informação em tratamentos e medidas de socorro em baixo.

Anafilaxia - causas

As causas mais habituais de anafilaxia são as alergias alimentares, alergia a medicamentos e alergia à picada de abelhas ou vespas. As causas mais frequentes variam com a idade do doente:

• Nos adultos - a principal causa são os medicamentos, de entre os quais se destacam os antibióticos da família da penicilina, e os anti-inflamatórios. Uma situação grave e importante de diagnosticar são as alergias que ocorrem durante cirurgia com anestesia geral. Em segundo lugar seguem-se as alergias alimentares, sobretudo alergia aos mariscos (camarão, etc.), frutos secos e frutos frescos, como por exemplo o pêssego.

• Nas crianças - a primeira causa de alergia em idade pediátrica são os alimentos, como a alergia ao leite, alergia ao ovo, trigo e peixe.

Saiba, aqui, tudo sobre alergias alimentares.

Antigamente eram mais comuns as situações de anafilaxia provocada pela administração de vacinas anti-alérgicas, mas hoje em dia com as novas formulações são acontecimentos raríssimos.

Saiba, aqui, tudo sobre imunoterapia específica (vacinas para alergias).

Também é bastante rara a ocorrência de anafilaxia causada por vacinas anti-infeciosas.

Outras causas menos comuns de anafilaxia incluem a alergia aos venenos de abelhas ou vespas, a alergia ao látex (especialmente relevante em contexto de profissionais de saúde e doentes com múltiplas intervenções cirúrgicas), anafilaxia induzida pelo exercício, ou provocada pelo frio. Estão descritas mas são raríssimas, situações de anafilaxia devido a alergias respiratórias por ácaros, ou por consumo de drogas recreativas.

Em alguns casos de anafilaxia, não se encontra uma causa específica, mesmo após um amplo estudo de investigação. Esses são casos de anafilaxia idiopática.

Além disso, existem outras doenças que se podem manifestar através de anafilaxia, como é o caso da mastocitose.

É sempre importante despistar outras situações clínicas que se assemelham a anafilaxia mas não o são, como por exemplo o angioedema isolado ou crise de asma sem outros sintomas acompanhantes.

Diagnóstico da anafilaxia

O diagnóstico de anafilaxia depende da suspeita clínica, que só é possível conhecendo bem os sintomas de apresentação. Não existe nenhum exame que possa confirmar ou excluir, no momento exato, que o doente apresenta anafilaxia.

O mais frequente é que ocorra prurido cutâneo, vermelhidão ou urticária e sintomas respiratórios, digestivos ou cardiovasculares, especialmente se se instalam de forma rápida depois de contato com potencial alergénio.

Portanto, ao doente que se apresenta com urticária, é fundamental questionar se tem qualquer outro sintoma, de forma a poder diagnosticar precocemente a anafilaxia e tratar rapidamente.

No entanto, é importante frisar que cerca de 20% dos episódios de anafilaxia cursam sem envolvimento da pele, mas sim com uma combinação de sintomas de outros aparelhos (por exemplo digestivo + respiratório, ou respiratório + cardiovascular).

Alguns exames laboratoriais podem ajudar a confirmar o diagnóstico de anafilaxia, como é o caso do doseamento de histamina ou triptase em análises de sangue; a triptase é a mais utilizada. No entanto, estes exames demoram tempo a ter resultado e o tratamento não deve esperar; servem apenas para posteriormente confirmar na consulta de reavaliação a suspeita clínica inicial.

A anafilaxia tem de se diferenciar de outras entidades clínicas que podem ter um curso semelhante e com as quais não se deve confundir, como é o caso de um desmaio (crise vaso-vagal), crise de asma, urticária com angioedema, etc….

Complicações da anafilaxia

A anafilaxia pode causar a morte, embora esse desfecho seja raro. As principais complicações surgem quando há atraso na administração do tratamento.

Primeiros socorros na anafilaxia

A abordagem é diferente conforme se trate de uma anafilaxia que ocorre em ambiente hospitalar, ou na via pública. Iremos separar as duas situações:

Anafilaxia na via pública

Perante uma situação de anafilaxia, e de modo a prestar os primeiros socorros deve fazer o seguinte:

• se o doente é portador de auto-injetor de adrenalina (canetas de adrenalina), deve imediatamente aplicar na porção lateral a meio da coxa;
• ligar o 112;
• Ainda que a eficácia não esteja comprovada podem administrar-se anti-histamínicos e corticóides se estiverem disponíveis (muitas vezes, os doentes têm consigo esta medicação);
• Enquanto aguardam pela assistência médica os doentes devem ser colocados em posição cómoda, deitados e com as pernas mais elevadas do que o tronco, exceto se houver vómitos ou dificuldade respiratória. Se estiver inconsciente mas com boa respiração deve ser colocado deitado de lado. As mulheres grávidas devem ser deitadas viradas para o lado esquerdo;
• Não abandone o doente que acabou de sofrer a anafilaxia até que cheguem os meios de socorro especializados, mesmo que tenha feito medicação;
• Se for possível contacte um familiar.

Anafilaxia em meio hospitalar

• A situação clínica deve ser rapidamente reconhecida e a atuação deve ser pronta e rápida. Enquanto se mede a tensão arterial e as saturações de oxigénio iniciar a preparação da adrenalina, que deve ser administrada por via intramuscular na porção lateral a meio da coxa o mais rápido possível. Esta pode ser repetida se não houver melhoria substancial. É importante manter monitorização das tensões arteriais, e se baixarem iniciar administração endovenosa de soro.
• Se houver diminuição da saturação deve administrar-se oxigénio, e se a auscultação revelar pieira deve fazer-se um broncodilatador, como o que se utiliza nas crises de asma.
• Ainda que a eficácia não esteja comprovada podem administrar-se anti-histamínicos e corticóides. Os anti-histamínicos melhoram os sintomas cutâneos e os corticóides diminuem a possibilidade de sintomas mais tardios (anafilaxia bifásica).
• O doente deve ser mantido em vigilância hospitalar algumas horas para se assegurar uma resposta adequada ao tratamento e que não há recidiva dos sintomas. No momento da alta hospitalar devem fornecer-se um relatório completo ao doente (onde constem as causas possíveis, o diagnóstico, os exames realizados, os tratamentos administrados e a evolução), prescrição de auto-injetor de adrenalina e encaminhar para a Consulta de Imunoalergologia.

Saiba, de seguida, como tratar a anafilaxia.

Anafilaxia - tratamento

O tratamento da anafilaxia deve ser o mais rápido possível. A primeira linha é sempre a administração de adrenalina. Este medicamento atua rapidamente e melhora a maioria dos sintomas de anafilaxia. A adrenalina bloqueia a libertação de mediadores pelas células implicadas na anafilaxia (mastócitos e basófilos) e assim dessa forma consegue-se aumentar a tensão arterial, diminuir os inchaços da pele e dilatar os brônquios. Antigamente, administrava-se adrenalina subcutânea, mas atualmente preconiza-se apenas a utilização da via intramuscular porque desta forma se consegue um efeito mais rápido. A via endovenosa só em unidades médicas especializadas e situações hospitalares complicadas.

A adrenalina pode provocar alguns efeitos laterais ligeiros; os mais habituais são o tremor, nervosismo e palpitações no coração. Estes efeitos são passageiros e não causam preocupação. Alguns efeitos mais graves podem ocorrer por sobredose ou se o doente tiver antecedentes prévios de problemas cardíacos ou de hipertensão e para os quais esteja a fazer cronicamente outros medicamentos. Mesmo nessas situações deve ser administrada a adrenalina. É o único medicamento que salva a vida em casos de anafilaxia e, por isso, não existem contra-indicações para a sua utilização, mesmo se o choque anafilático ocorre na gravidez, crianças pequenas ou idosos! Outros medicamentos (ou remédios), em comprimidos ou gotas, são tratamento de segunda linha nestes casos.

É fundamental ensinar o doente e seus familiares e conviventes (por exemplo, os professores ou auxiliares de educação nas escolas, etc.) a saberem reconhecer os sintomas de anafilaxia e administrar a adrenalina. Pode ser importante a utilização de uma pulseira ou outro tipo de mecanismo de identificação da situação clínica para mais rápida atuação.

A melhor forma de lidar com a anafilaxia é evitá-la! Para isso é fundamental descobrir qual a alergia ou situação que a provoca, pelo que é imprescindível o seguimento em Imunoalergologia.

Saiba, aqui, tudo sobre alergias alimentares.