Cirurgia no glaucoma

O glaucoma é uma doença ocular que afeta as células do nervo ótico, causando uma perda progressiva e irreversível do campo visual. Aliás, é considerada a principal causa mundial de cegueira irreversível, pelo que a principal estratégia a adotar no combate ao glaucoma, passa pelo diagnóstico e tratamento precoce, antes de surgirem danos relevantes na visão.

Existem várias formas desta doença, sendo a mais frequente o glaucoma primário de ângulo aberto. Os principais fatores de risco são: idade, história de glaucoma em familiares diretos e pressão intra-ocular elevada (valores consistentemente acima de 21 mmHg). Recentemente surgiu evidência de que a hipertensão arterial também pode condicionar a progressão do glaucoma.

Uma característica peculiar do glaucoma, é que frequentemente não causa sintomas perceptíveis, sendo por isso considerada uma doença silenciosa, crónica e de evolução lenta. Quando o doente nota perda de visão, o glaucoma já se encontra numa fase avançada sendo apenas possível tentar estagnar a progressão da doença. Contudo, algumas formas de glaucoma agudo (glaucoma neovascular associado a retinopatia diabética, glaucoma uveítico, ou glaucoma de ângulo fechado), cursam com aumento rápido e marcado da pressão intra-ocular, causando sintomas como:

• cefaleias;
• dor e hiperémia ocular;
• visão turva;
• fotofobia;
• náuseas e vómitos.

Efetivamente, a subida da pressão intraocular é o principal fator de risco para a progressão do glaucoma e perda de função visual. Acresce que, a hipertensão ocular, é também um dos principais fatores de risco para corrência de oclusão da veia central da retina. Pelo que é de extrema importância monitorizar e tratar adequadamente qualquer subida da pressão-intra-ocular.

O tratamento inicia-se normalmente com colírios antiglaucomatosos que atuam nas estruturas anatómicas oculares, causando uma diminuição da produção do humor aquoso interno do olho e/ou facilitando a sua drenagem para o sistema venoso ocular, diminuindo assim a pressão intraocular. Alternativamente, nos casos que fazem alergia aos colírios terapêuticos, também se pode iniciar o tratamento com aplicação de LASER (trabeculoplastia árgon ou seletiva).

A maioria dos fármacos antiglaucomatosos são seguros, causando apenas efeitos locais como pigmentação da pele das pálpebras, crescimento das pestanas ou hiperémia ocular. No entanto, o oftalmologista deve conhecer a história médica do doente, bem como avaliar o perfil de pressão intra-ocular e eventual progressão do glaucoma, de forma a ajustar o melhor possível o plano terapêutico e a frequência de consultas de vigilância.

Contudo, em muitos doentes não se consegue estabilizar a doença com tratamento conservador. Verificando-se sinais de progressão nos exames de diagnóstico, mesmo sob medicação máxima ou surgindo efeitos adversos associados à mesma, torna-se necessário avançar para tratamento cirúrgico, de forma a evitar perda de visão e dano anatómico irreversível.

Cirurgia no Glaucoma

A trabeculectomia ab externo é a operação clássica que demonstra um nível elevado de eficácia na redução da pressão intraocular, bem como na estabilização da doença. Contudo, este procedimento tem risco significativo de complicações potencialmente sérias, pelo que tradicionalmente é reservada para casos mais graves, nos quais a cirurgia é a única alternativa para evitar a evolução para cegueira. Esta técnica é considerada um procedimento filtrante, ou seja, é cirurgicamente criada uma abertura numa estrutura ocular chamada trabéculo, permitindo a passagem direta do humor aquoso da câmara anterior do olho para a esclera, criando uma ampola de drenagem subconjuntival.
Indicações da cirurgia no glaucoma

O objetivo principal da cirurgia de glaucoma é alcançar uma pressão intra-ocular considerada segura, sendo que geralmente esse valor deverá ser igual ou inferior a 18 mmHg. Contudo, a decisão de operar e da técnica a realizar, devem ser fundamentadas no exame oftalmológico, historial do doente e evidência de progressão nos exames de diangóstico como perimetria computorizada e tomografia de coerência ótica.

Cirurgia minimamente invasiva no glaucoma

Nos últimos anos, surgiram várias técnicas cirúrgicas que visam obter uma diminuição sustentada da pressão intraocular, limitando a possível ocorrência de complicações pós-operatórias. Tal é conseguido recorrendo a implantes intraoculares que permitem um fluxo controlado do humor aquoso, com mínima manipulação de estruturas oculares.

Estas técnicas que no seu conjunto se designam por MIGS (da expressão inglesa minimally invasive glaucoma surgery), são de rápida execução, eficazes e com perfil de segurança superior à trabeculectomia.

Saiba,, aqui, tudo sobre trabeculectomia.

Uma das técnias MIGS mais recentes, e que tem demonstrado perfil eficácia/segurança altamente satisfatório, é o implante do dispositivo XEN.

Trata-se de um implante tubular gelatinoso e biocompatível, com 6 mm de comprimento e um diâmetro interno de 45 µm. Estas características, foram concebidas com objetivo teórico de garantirem uma pressão intraocular mínima de 6 mmHg, o que garante proteção contra a complicação mais temida da trabeculectomia: a hipotonia ocular severa com hemorragia da coróide (a principal estrutura vascular do olho).

Técnica cirúrgica: Implante XEN

A cirurgia de Implante XEN é relativamente simples quando comparada com a trabeculectomia, sendo que apresenta a grande vantagem de poder ser realizada com segurança, sob anestesia local, em poucos minutos e com eficácia imediata. O implante XEN, apresenta-se pré-carregado num dispositivo injetor de agulha fina, que permite a sua colocação no local anatómico correto, num único movimento e sem necessidade de disseção significativa de tecidos oculares.

Os resultados dos maiores estudos clínicos publicados, indicam que 66 a 76% dos doentes atingem uma redução da pressão intraocular de pelo menos 20% face ao valor pré-operatório, sendo que em cerca de 70% dos casos operados, o valor obtido é inferior a 16 mmHg com ou sem necessidade de medicação adicional. Quanto a este aspeto, convêm referir, que mesmo quando há necessidade de continuar com colírios antiglaucomatosos, verifica-se uma redução significativa na quantidade de fármacos necessários para obter um valor seguro de pressão intra-ocular, passando em média de 3 colírios no pré-operatório para 1 ou menos após a cirurgia.

Riscos na cirurgia do glaucoma

Uma das principais vantages das técnicas de cirurgia minimamente invasiva no tratamento do glaucoma, é de facto a menor probabilidade de ocorrência de complicações intra ou pós-operatórias. No entanto, tal como nas técnicas clássicas, existem alguns riscos:

• Hipotonia ocular transitória;
• Hifema (hemorragia ocular anterior), raro, mas pode acontecer sobretudo nos casos com medicação de foro cardíaco ou antitrombóticos;
• Inflamação intraocular transitória;
• Exposição do implante XEN;
• Recidiva de hipertensão ocular com necessidade de revisão do procedimento (técnica de needling);
• Migração do implante para a câmara anterior do olho, necessitando de recolocação.

Pós-operatório da cirurgia de glaucoma

A recuperação após a cirurgia de implante XEN é usualmente rápida, dado ser um procedimento de ambulatório realizado sob anestesia local. O doente tem alta no mesmo dia, pouco após a cirurgia terminar, sendo posteriormente avaliado em consulta, no dia seguinte. O controlo da pressão intraocular ocorre instantaneamente sendo que, logo no dia da cirurgia são suspensos os colírios anti-glaucomatosos. A medicação de pós-operatório consiste apenas em anti-inflamatório e antibiótico tópico durante cerca de 2 semanas.

Contudo, caso ocorra algum efeito adverso associado à cirurgia, o tempo de recuperação pode ser mais variável consoante a complexidade do caso. Em geral, uma hipotensão ocular com efusão coróideia, poderá demorar algumas semanas a estabilizar, sendo que, em regra geral, esta intercorrência resolve-se em 1 mês após a cirurgia.

Nos casos em que se verifica disfunção mecânica do implante (por exemplo por dano durante a colocação, obstrução ou migração do mesmo), este terá de ser recolocado, sendo que geralmente a recolocação é idêntica à primeira cirurgia.

Nos casos em que, ao final de alguns meses (em média 4 a 6) se verifica uma recidiva de hipertensão ocular, terá de se feita a técnica de needling. Este procedimento tecnicamente simples e realizado com anestesia local, consiste em libertar o implante XEN de possíveis alterações cicatriciais da conjuntiva, sendo que, mormalmente, se consegue retomar a sua função e controlar novamente a pressão intraocular.

Em conclusão, as técnicas minimamente invasivas na cirurgia de glaucoma (MIGS), vieram melhorar o perfil de segurança / eficácia quando comparado às técnicas clássicas (trabeculectomia, implantes válvulados, esclerotomia profunda não penetrante). A principal vantagem é a de permitirem controlar o glaucoma numa fase menos adiantada da doença, antes de ocorrerem danos significativos na visão e permitindo reduzir marcadamente a dependência de “gotas” antiglaucomatosas.

Entres as técnicas MIGS, o implante XEN difundiu-se rapidamente em todo o mundo e é atualmente um dos mais utilizados no combate a esta doença. Contudo, a tecnologia associada ao implante acarreta um custo significativamente mais elevado quando comparado com a técnica de trabeculectomia. Acresce que, a probabilidade de “revisões” cirúrgicas (needling) a médio prazo é mais alta comparando com a trabeculectomia clássica. Pelo que cabe ao médico oftalmologista o papel determinante de avaliar corretamente a doença e o historial do doente, no sentido de determinar a melhor solução terapêutica para controlar o glaucoma com sucesso.

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