Fisioterapia respiratória

O programa de reabilitação respiratória é um tratamento médico, multidimensional implementado por uma equipa multiprofissional e multidisciplinar, dirigido a doentes com patologia respiratória crónica sintomática. Consiste numa estratégia individualizada para cada doente, abrangente, que pretende diminuir a dispneia (falta de ar) e melhorar a respiração, aumentar a tolerância ao esforço, a participação social e a qualidade de vida, associadas a uma diminuição dos custos com os cuidados de saúde e a uma redução do conjunto de fatores que contribuem para evolução natural da doença. Compreende a avaliação, a educação, a orientação nutricional, o suporte psicológico e o programa de exercício.

É, atualmente, reconhecido que os programas de reabilitação respiratória são um componente do tratamento não farmacológico da patologia respiratória nos doentes que continuam sintomáticos apesar da adequada instituição da terapêutica medicamentosa.

A complexidade das doenças respiratórias nomeadamente da doença pulmonar obstrutiva crónica é conhecida no que se refere à sua fisiopatologia, manifestações em outros órgãos e sistemas além do pulmão e associação a outras patologias. A patologia respiratória e as suas múltiplas co-morbilidades podem ser responsáveis por sintomas respiratórios como a dispneia (falta de ar), tosse e a expectoração abundante e difícil de eliminar e o cansaço nas atividades diárias que contribuem para a evolução da doença inicial. O doente perde autonomia e qualidade de vida de forma progressiva.

O programa de reabilitação respiratória é um tratamento através do qual os diferentes profissionais de saúde, em equipa multiprofissional e multidisciplinar, abordam os distintos componentes da doença: físico, cognitivo, psicoemocional e social. Trabalham, em conjunto, no ensino da doença e dos fatores de risco que podem conduzir ao seu agravamento, educam para a promoção de hábitos de vida saudáveis, promovem a realização de fisioterapia respiratória também designada como cinesioterapia respiratória, o treino de exercício físico adequado à função cardiorespiratória e às outras patologias coexistentes, ao estado de saúde e à condição física do doente.

As últimas recomendações internacionais consideram que qualquer doente com patologia do sistema respiratório e que apresente sintomas respiratórios pode ser um candidato a esta intervenção, nomeadamente doentes com: doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma brônquica, bronquiectasias, fibrose quística, doença pulmonar intersticial, cifoescoliose, status pós- ARDS, sequelas de tuberculose pulmonar, hipertensão pulmonar e pré e pós-operatório de neoplasia do pulmão, de cirurgia torácica e de transplante pulmonar.

Indicações da fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória ou cinesioterapia respiratória pode ser realizada em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, bronquiectasias, fibrose quística, bronquiolites e no pré e pós operatória da cirurgia cardio-torácica e abdominal alta, entre outras patologias.

Pode ser realizada isoladamente ou integrada no programa de reabilitação respiratória e reúne um conjunto de técnicas selecionadas de acordo com o diagnóstico médico, quadro clínico do doente e a limitação ventilatória existente, com o objetivo de melhorar a respiração, promover a eliminação da expectoração e diminuir a ansiedade.

Inclui o ensino da respiração abdomino-diafragmática e da respiração com os lábios semi-cerrados que podem ajudar o doente a controlar e a diminuir a dispneia e a sensação de pânico associada aos sintomas, através da melhoria do padrão ventilatório (diminuição da frequência respiratória e aumento do volume corrente), da prevenção do colapso das vias respiratórias e da sincronização entre a respiração abdominal e a respiração torácica.

O ensino de técnicas para melhorar a higiene brônquica é essencial nos doentes que apresentam dificuldade em mobilizar as secreções respiratórias e em elimina-las através da tosse.

A fisioterapia respiratória pode ser realizada em adultos e na idade pediátrica, tanto em crianças como em bebés.

Técnicas de fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória ou cinesioterapia respiratória, reúne um conjunto de técnicas, exercícios e manobras que são prescritos de acordo com o diagnóstico, quadro e a evolução clínica do doente, nomeadamente:

Técnicas para melhorar a mecânica ventilatória:

Estas técnicas envolvem os 3 componentes da respiração: o pulmão, a caixa torácica e os músculos respiratórios. Estão baseadas na realização da respiração abdomino-diafragmática e costal e têm como objetivo melhorar a função pulmonar, a função muscular e a mobilidade torácica. Utilizam volumes respiratórios altos gerados pelo próprio doente durante a inspiração ou durante a expiração, que conduz ao desejável aumento das pressões respiratórias. Permitem ainda diminuir a frequência respiratória, aumentar o volume corrente e melhorar as trocas gasosas no pulmão.

Técnicas para facilitar a eliminação das secreções respiratórias:

• Drenagem postural – utiliza a força da gravidade para facilitar a drenagem de secreções para as vias centrais e posterior expulsão pela tosse ou por aspiração;
• Vibrações – são movimentos oscilatórios aplicados na parede torácica pela mão do técnico;
• Pressão expiratória positiva – É uma técnica simples que o doente pode realizar sozinho no domicílio com um pequeno equipamento portátil.

Estes 2 últimos métodos (vibração e flutter) podem produzir uma vibração de alta frequência que ajuda a libertar as secreções das paredes brônquicas.

Melhoria da eficácia da tosse: inclui o ensino ao doente sobre como deve tossir e como pode melhorar a capacidade para produzir a tosse. Inclui a tosse assistida, a tosse auto-assistida, a tosse dirigida e o Huffing;

Técnicas de relaxamento: permitem reduzir a ansiedade provocada pela sensação de dispneia e pelo custo energético da respiração e conduzem a um aumento do bem estar.

A espirometria de incentivo e o flutter expiratório são equipamentos pequenos, portáteis, de fácil utilização e transporte que permitem ao doente durante o treino aumentar o débito inspiratório ou o débito expiratório, consoante o equipamento utilizado. A repetição destes exercícios pode melhorar as pressões respiratórias e no caso do flutter expiratório facilitar a eliminação da expectoração.

Dependendo do modelo, o equipamento pode incluir uma válvula que imprime uma resistência com um limite ou threshold adequado à pressão inspiratória ou expiratória do doente, ajustável de acordo com o objetivo pretendido.

Como estabelecer o programa de reabilitação?

O programa de reabilitação respiratória tem uma duração de 6 a 12 semanas, 2 a 3 vezes por semana e o exercício é um componente importante através do treino aeróbio, fortalecimento muscular dos membros superiores e inferiores e fortalecimento dos músculos respiratórios. O programa de reabilitação respiratória inclui ainda o programa educacional e a intervenção psico-social quando indicada. É dirigido a doentes de qualquer idade podendo ser adaptado para a idade pediátrica.

Antes de iniciar o programa de reabilitação respiratória é importante confirmar o diagnóstico, classificar a gravidade da doença, identificar as co-morbilidades e assegurar o controlo medicamentoso e ventilatório do doente.

A sintomatologia e a incapacidade são avaliadas e quantificadas no início e no fim do programa através de testes e escalas.

Estes são alguns questionários específicos utilizados no conhecimento dos sintomas do doente, das suas limitações nas atividades diárias e da sua qualidade de vida:

• Medical research counsil modificado (mMRC);
• London chest activity of daily living;
• Questionário respiratório de St. George (SGRQ);
• Hospital anxiety and depression scale (HADS);
• COPD assessment test – CAT;
• Escala de Borg.

Os doentes fumadores ativos são avaliados pelo teste de dependência da nicotina de Fagerstrom e pelo teste de motivação de Richmond. São motivados para a cessação e quando indicado orientados para essa consulta. Nos ex fumadores é efectuada prevenção da recidiva.

São realizados também alguns exames para diagnóstico sendo que alguns permitem o seguimento do doente antes, durante e depois do programa de reabilitação respiratória. Como exemplos de avaliação e exames, podemos identificar: composição corporal, tensão arterial / pulso/ frequência respiratória, provas de função respiratória, oximetria de esforço, gasimetria arterial, análises ao sangue, electrocardiograma, ecocardiograma com estudo de doppler, prova de esforço cardio-pulmonar, …

A tolerância ao esforço pode ser avaliada pela prova de marcha dos 6 minutos (PM6M) e pela prova de esforço cardio-pulmonar (PECP) quando esta está disponível.

A PECP permite identificar o factor que limita o doente na realização de exercício, conhecer a reserva funcional cardiovascular e respiratória e a capacidade aeróbica máxima do doente. Sendo um teste de intensidade máxima possibilita ainda a exclusão de fatores de risco cardio-vasculares e pulmonares e contribui para a segurança na realização do treino de esforço.

A PM6M e a PECP podem ser utilizadas para a prescrição do exercício aeróbio durante o tratamento.

O doente é um elemento ativo na elaboração do programa de reabilitação. São identificados e personalizados os objetivos do programa de reabilitação respiratória ao doente assim como a metodologia para os atingir.

Assim, na construção do programa de exercício o médico tem em consideração não só a gravidade da doença respiratória como a presença de outras patologias que possam dificultar o mesmo e ainda as necessidades e preferências do doente.

É realizado o ensino sobre a fisiopatologia da doença, medicação, nutrição, técnicas respiratórias, exercício e são abordados os problemas psicossociais mais frequentes e a as estratégias para a continuidade do programa de reabilitação. As sessões de ensino dirigidas ao doente e/ou familiares têm por objetivo ensinar e sensibilizar o doente para a modificação de hábitos e de comportamentos de risco que contribuem para as exacerbações ou evolução da doença. São ensinadas e praticadas metodologias e técnicas que visam diminuir a fadiga e a dispneia nas atividades de vida diária e técnicas de relaxa-mento.

Atividade física após programa de reabilitação respiratória

A reabilitação respiratória altera os hábitos de vida e os fatores de risco para a evolução da doença pulmonar, num processo que deve ter continuidade para além do período de tratamento. Os doentes são aconselhados a manter actividade física regular promovendo um estilo de vida saudável. É aconselhada a continuação da marcha ou do exercício em bicicleta complementado com os exercícios indicados para realizar em casa depois do programa de reabilitação respiratória terminar.

Desta forma, o doente que termina o programa de reabilitação respiratória e quer continuar a melhorar a respiração para prolongar os benefícios do programa de reabilitação, deve continuar a fazer exercícios diários como indicado, assim como todas as estratégias aprendidas durante o período de tratamento.