Reabilitação após AVC

O AVC – Acidente Vascular Cerebral – é uma das causas mais frequentes de mortalidade e de morbilidade a nível mundial. Na Europa, e em Portugal em particular, o AVC é um dos fatores mais importantes de incapacidade crónica.

O doente sobrevivente a um AVC pode apresentar múltiplos défices neurológicos (motores, sensoriais, cognitivos, ...) e graus de incapacidade variável, desde quadros ligeiros até à dependência total. De modo a minimizar o impacto da doença e potencializar o tempo e a qualidade da recuperação, é fundamental disponibilizar o acompanhamento médico adequado e instituir um Plano Terapêutico de Reabilitação (PTR) de forma atempada e efetiva.

A reabilitação é, idealmente, um processo organizado, estruturado, focado no doente e orientado por objetivos, realizado por uma equipa multidisciplinar e pluriprofissional, sob coordenação do médico fisiatra.

O programa de reabilitação deve ser iniciado o mais precocemente possível após o evento vascular cerebral, de modo a minimizar os défices, melhorar a função e a autonomia, e facilitar a (re)integração sociofamiliar e profissional. São definidos objetivos a curto prazo com o pressuposto de que a reabilitação é um processo contínuo, ajustável conforme as necessidades e tolerância do doente, com uma duração variável (pode ir desde alguns meses até anos de tratamento).

A gravidade das complicações e tempo de recuperação variam de pessoa para pessoa, no entanto, a evidência demonstra que os doentes que são acompanhados e que integram um programa multidisciplinar de reabilitação pós AVC, apresentam uma melhor evolução e recuperação funcional do que aqueles que não participam.

O programa de reabilitação tem especificidades próprias e uma duração variável, devendo ser iniciado o mais cedo possível (geralmente ainda no internamento hospitalar, mas com continuidade no exterior), pois ajuda significativamente na recuperação das funções e capacidades perdidas. Fundamentado no prognóstico de recuperação funcional do doente, são definidos os objetivos, escolhidas as intervenções terapêuticas e prestados esclarecimentos ao doente e sua família relativamente às dificuldades e necessidades previsíveis a médio-longo prazo.

Assim, os resultados obtidos com os programas de reabilitação são fortemente influenciados por determinados fatores para além da extensão e localização do AVC, nomeadamente, os antecedentes patológicos e status funcional prévio do doente, a gravidade clínica inicial e as complicações associadas ao AVC, o contexto e apoio sociofamiliar, assim como, com as intervenções realizadas ao longo do processo de reabilitação, conforme discutiremos ao longo deste artigo.

O que é um AVC?

O acidente vascular cerebral (AVC) manifesta-se pela instalação súbita de um défice neurológico, geralmente focal, que ocorre quando um vaso sanguíneo que fornece oxigénio ao cérebro rompe (hemorragia) ou fica obstruído (isquemia). Podemos assim, de forma muito simples, agrupá-los em AVC hemorrágico e AVC isquémico. Quando isto acontece, o oxigénio não consegue chegar às células, provocando a morte de células cerebrais.

Na fase aguda do AVC, é essencial uma avaliação médica para orientação terapêutica e prevenção das possíveis complicações (que podem interferir com o sucesso do programa de reabilitação e prognóstico funcional do doente) como consequência direta da lesão cerebral, mas também, como consequência indireta do AVC, conforme discutiremos de seguida.

Principais sequelas (défices neurológicos), complicações no AVC

Os défices neurológicos resultantes de um AVC não se limitam à conhecida “falta de força no braço ou na perna” são muito variáveis, quer ao nível dos sintomas/manifestações clínicas, quer na gravidade e impacto funcional, e dependem de muitos fatores, como por exemplo: a fisiopatologia, a extensão e a localização da lesão, e dos cuidados inicialmente prestados.

A reabilitação inicia-se logo que o doente esteja clinicamente estável (geralmente nas primeiras 24 a 48 horas), idealmente com o apoio de uma equipa multidisciplinar de Medicina Física e Reabilitação. A comunicação e a organização são o fulcro para garantir a eficácia do plano de reabilitação. Neurologia, fisiatria, enfermagem, fisioterapia, nutrição, terapia da fala, terapia ocupacional, assistente social, etc. – são elementos-chave para a recuperação do doente. A integração, o ensino do doente e família (cuidadores) ao longo de todo o processo é essencial para a obtenção de melhores resultados.

Cabe ao médico fisiatra avaliar o doente (antecedentes, nível funcional prévio, apoio familiar, etc.), identificar os défices resultantes do AVC e incapacidades secundárias, determinar o prognóstico de recuperação funcional, definir programa terapêutico de reabilitação e orientar a continuação do tratamento após alta.

Reablitação na fase aguda do AVC

O programa de reabilitação na fase aguda do AVC (ainda durante o internamento hospitalar) aborda, entre outros, os seguintes problemas:

1. Alimentação, hidratação e nutrição

A segurança e eficácia da via oral para a alimentação é avaliada e ponderada a eventual necessidade de colocação de sonda nasogástrica, ou de outra intervenção, para assegurar um aporte nutricional adequado e seguro.

O contributo de nutrição, enfermagem e de terapia da fala são importantes.

2. Prevenção e tratamento de sequelas associadas ao imobilismo.

Numa fase inicial, o doente sobrevivente a um AVC passa períodos mais prolongados no leito ou com mobilidade reduzida (por diversos fatores), o que implica maior risco de:

2.1. Desenvolvimento de encurtamentos musculares, rigidez articular e de úlceras de pressão (UP).

• Estas complicações são frequentes nos casos de défice de força (hemiparésia), alterações sensitivas, flutuação do nível de consciência;
• As úlceras de pressão também estão associadas a fatores como idade, desnutrição, alterações circulatórias e incontinência;
• A maioria dos doentes com hemiparesia apresenta risco para desenvolver rigidez articular do lado afetado, o que pode ser um fator determinante de dor, de limitação nas atividades de vida diária (higiene, vestir...) e na capacidade de ortostatismo/marcha;
• Prevenção e tratamento passam por instituição de:
  • Posicionamentos e medidas posturais (p.ex. membro superior com ombro em abdução e flexão, braço em extensão e mão aberta; membro inferior com postura anti-equino e evitar que a anca fique em rotação externa), promover a alternância regular de decúbitos;
  • Mobilização diária e frequente, para manter as amplitudes articulares, estimular a consciência corporal e do movimento;
  • Início atempado do levante progressivo na cama, transferências para o cadeirão, o treino de equilíbrio sentado a evoluir para a posição de pé e marcha;
  • Reeducação de atividades de vida diária e de transferências;
  • Prescrição de tratamento farmacológico (p.ex., administração de toxina botulinica), de produtos de apoio e ortóteses (p.ex. ortótese tornozelo-pé);
  • Intervenção coordenada com apoio das valências de fisioterapia, enfermagem de reabilitação, terapia ocupacional.

2.2. Complicações vasculares como trombose venosa profunda e de tromboembolismo pulmonar.

• Recomendação de instituição de tratamento farmacológico e de exercícios de mobilidade precoce (conforme supra-mencionado);
• Não há evidência que sustente o uso de meias elásticas de contenção.

2.3. Acumulação de secreções, dificuldade em tossir com aumento de risco de infeção respiratória.

• Importante a instituição de medidas posturais, cinesiterapia respiratória / promoção da higiene broncopulmonar e mobilidade.

3. Incontinência urinária e/ou fecal

Após um AVC, por diversos fatores, são frequentes casos de perda de controlo dos esfíncteres com necessidade de colocação de algália e/ou recurso a fralda. Tendencialmente, com o seguimento adequado, há uma melhoria nos primeiros dias. Caso persista, é essencial avaliação e seguimento médico para caracterização e orientação terapêutica.

4. Alterações da comunicação e cognitivas

Alterações da comunicação, cognitivas (velocidade de processamento, memória, atenção, orientação, linguagem) e emocionais (depressão, ansiedade).

Alterações da comunicação, linguagem e fala – avaliar e caracterizar o tipo de afasia (ou outra perturbação) para orientação terapêutica adequada e acompanhamento da sua evolução.

Depressão: associada a uma maior mortalidade, menor colaboração no programa de reabilitação e a uma recuperação funcional menos favorável.

5. Prevenção e tratamento da dor no ombro hemiplégico

Afeta um número significativo de doentes, é multifactorial, pode estar associado à fraqueza muscular e subluxação da articulação glenoumeral..

A prevenção é essencial, incluindo:

• Posicionamento adequado do MS plégico: na cama - o ombro deve de estar em ligeira flexão e abdução (cerca de 30º), com antebraço e mão em extensão; na cadeira de rodas - apoio de antebraço e usar o tabuleiro;
• Evitar movimentos repentinos e bruscos durante as transferências ou AVD;
• Manter cuidados de mobilização articular do ombro de acordo com a tolerância com alongamento suave dos rotadores externos;
• Exercícios de fortalecimento e de reprogramação motora, prescrição de ortótese de suporte GU, etc.

6. Avaliação e tratamento da dor

Desafio diagnóstico, abordagem pluriprofissional e tratamento é essencial, complexo, pode ser farmacológico e/ou não farmacológico.

7. Espasticidade

Abordagem passa pela identificação e tratamento de fatores agravantes como por exemplo: infeção urinária, úlceras/feridas na pele, impactação fecal, dor, etc.

Por outro lado, sublinha-se a importância dos exercícios de mobilização articular, alongamento sustentado dos músculos espásticos, posicionamentos corretos, promoção da mobilidade precoce, etc.

Saiba, aqui, o que é espasticidade.

8. Prevenção de quedas

O risco de queda no sobrevivente de AVC está aumentado e tem um impacto funcional relevante. Durante o internamento, as quedas surgem, geralmente, durante as transferências, sobretudo quando persiste quadro de desorientação ou flutuação do nível de consciência. Após a alta, um número significativo acontece durante a marcha.

O medo de cair tem um efeito deletério e vicioso – o doente tende a adotar comportamentos de defesa com diminuição dos índices de mobilidade, de atividade física, da tolerância ao esforço e fadiga crescente; acentuam-se os comportamentos de isolamento social com agravamento da ansiedade, depressão, desmotivação, ...)

Fatores de risco: idade, défices cognitivos e visuais, neglect visuoespacial, fraqueza muscular, alterações da marcha e do equilíbrio, doentes polimedicados ou medicados com determinados fármacos (p.ex. benzodiazepinas).

Por outro lado, esta população apresenta uma densidade mineral óssea mais baixa e um maior risco de fratura da anca ou da bacia.

Tratamento: 1. Educação/ensino de medidas de prevenção ao doente e família/cuidadores (incl. AVD); 2. Eliminação de barreiras arquitetónicas e realização de adaptações no domicílio; 3. Prescrição de programas de reabilitação para prevenção de quedas, por exemplo: realizado em grupo, intensidade progressiva, que inclua treino de força muscular, de coordenação, equilíbrio e de marcha.

9. Osteoporose pós-AVC

Avaliação e orientação terapêutica de acordo com as recomendações do médico assistente.

10. Convulsões ou epilepsia

As convulsões são muito comuns em pessoas que sofreram recentemente de um AVC, no entanto, se este problema se prolongar, existe uma grande probabilidade de ser diagnosticado como epilepsia.

11. Dependência nas AIVD (atividades de vida diária e instrumentais)

Ao longo do processo de reabilitação persiste como objetivos primordiais: colmatar os défices, reeducar a função e promover a (re)integração do doente nos vários contextos (familiar, social, vocacional, etc.) e a qualidade de vida.

Reablitação na fase pós-aguda do AVC

Numa fase inicial, o diagnóstico, a prevenção e o tratamento das possíveis complicações são essenciais para o doente transitar nas melhores condições possíveis para a fase seguinte do programa de reabilitação, onde são abordados de forma mais intensiva os défices neurológicos “físicos” (sensoriomotores) resultantes, e o retorno ao status funcional prévio.

De forma sucinta:

• Disfagia: consiste na dificuldade em engolir alimentos e, em casos mais graves, até a própria saliva. Exige uma avaliação inicial, orientação e seguimento, mas, geralmente, com o seguimento adequado apresenta um prognóstico favorável.

• Apraxia: perturbação no planeamento e execução de gestos intencionais (p.ex. dificuldade em escovar o cabelo, usar um copo ou uma palhinha para beber, vestir um casaco). Pode interferir com o processo de reabilitação se não for diagnosticado. A força, sensibilidade e coordenação estão preservadas.

• Inatenção hemiespacial seletiva (Neglect): dificuldade em prestar atenção, explorar e reconhecer estímulos realizados no lado do hemicorpo afetado (mais frequentemente o esquerdo).

• Fraqueza muscular – o défice de força muscular pode afetar diferentes segmentos e apresentar vários graus de severidade e impacto funcional. A alteração da força está associada a alterações ao nível da mobilidade articular, do tónus muscular, sequência de ativação motora, capacidade de marcha, etc. As estratégias de reabilitação neuromotora são essenciais para o sucesso terapêutico.

• Défice visual - perturbações visuais como visão em túnel, diplopia (visão dupla) ou cegueira parcial são muito frequentes;

• Ataxia – consiste na perda de controlo ou coordenação dos movimentos voluntários. Pode interferir nas AVD (dificuldade em alcançar/manusear um objeto – p.ex.: cumprir as etapas necessárias para lavar os dentes: alcançar e colocar o dentífrico na escova dos dentes e conduzi-la até à boca,...) e na segurança da marcha.

• Outros.

Programas de reabilitação após AVC

Sabendo que as sequelas após um acidente vascular cerebral são múltiplas e complexas, a definição de um programa de reabilitação deverá ser multimodal e pluriprofissional, de forma a abranger e colmatar as funções e as capacidades afetadas.

De acordo com a gravidade, as necessidades específicas de cada doente e o prognóstico funcional, a reabilitação poderá decorrer em contexto de internamento (hospital, centro de reabilitação, unidades de cuidados continuados), ou em ambulatório (para mais informações ver Norma 054/2011 da Direção Geral de Saúde).

A eficácia da reabilitação neuromotora vai depender da precocidade da intervenção, intensidade, frequência, duração e interdisciplinaridade. Independentemente das estratégias adotadas, os objetivos terapêuticos são progressivos e passam pelo ganho funcional e autonomia nas AIVD, como por exemplo, numa fase inicial é necessário aprender a realizar alternâncias de posicionamento na cama, transferências de forma segura (passar da cama para a cadeira de rodas, cadeirão, sanita, etc.), a manejar a cadeiras de rodas, ou a deambular com canadianas, bengalas; treinar as atividades de vida diária.

Dentro das diversas abordagens terapêuticas disponíveis, podemos destacar:

• Abordagem tradicional, baseada na aprendizagem através da repetição de movimentos específicos, de modo a melhorar o controlo e a coordenação motora. Inclui exercícios de mobilidade articular, treino de força e de exercício aeróbico, ensino de técnicas compensatórias e de reeducação hemicorpo não afetado.

• Reeducação da coordenação e equilíbrio sentado e em pé, controlo postural e tolerância em ortotatismo (nas barras). A reeducação para a marcha inicia-se quando o controlo postural e a coordenação são adequados. A marcha deve ser eficiente e segura, por vezes é necessário aprender a usar auxiliares de marcha (canadianas, tripé, bengala,..) e colocar uma ortótese para estabilização do pé parético.

• Técnicas especiais cinesiterapia – por exemplo:
  • Técnicas de facilitação neuromuscular propriocetiva – promovem a ativação de padrões de movimento com maior relevância funcional e não apenas de um grupo muscular.
  • Técnica de Bobath – pretende inibir os padrões musculares alterados, normalizar o tónus e facilitar padrões de movimento voluntários, normais.

Atualmente, baseadas no conhecimento crescente sobre a neurofisiologia, as abordagens terapêuticas concentram-se mais na função e na importância da plasticidade cerebral, que pressupõe que a remodelação exige experiência e atividade (treino orientado para a tarefa), por exemplo:

• Treino de marcha assistida com suspensão parcial – permite a reeducação precoce e dinâmica da marcha (doente é suspenso por um arnês, conta com o apoio dos terapeutas para a estabilização pélvica, promoção do equilíbrio, da simetria do passo e da transferência de carga); pretende evitar o desenvolvimento de estratégias compensatórias anómalas.

• Terapia de movimento induzida por restrição - é frequentemente utilizada em casos de parésia ligeira a moderada do membro superior. O braço é imobilizado, de modo a que o doente possa apenas utilizar o membro afetado (“paralisado”) na execução de atividades /tarefas de relevância e complexidade crescentes.

• Outros.

Atividades assistidas por tecnologia

A evolução tecnológica e a sua integração na reabilitação são uma realidade crescente, o que permite ampliar as ferramentas terapêuticas e melhorar o prognóstico da recuperação do doente. Podemos encontrar algumas atividades assistidas pela tecnologia na recuperação após o AVC. Entre essas tecnologias, destacamos as seguintes:

• Estimulação elétrica funcional ou electroestimulação neuromuscular - este tipo de intervenção já é aplicado há muito tempo; utiliza uma corrente elétrica de baixa frequência, de modo a contrair os músculos paralisados, na tentativa de produzir movimento.

• Realidade virtual - estimula os sistemas sensoriais do corpo de modo a promover a troca de informação no sistema nervoso central. Este tipo de exercício apresenta benefícios para a “dor do ombro hemiplégico”.

• Tecnologia robótica - certos dispositivos robóticos auxiliam os músculos na repetição de movimentos, de modo a ajudar na recuperação da sua força e da função mais rapidamente.

Terapia cognitiva e emocional

Para além das abordagens previamente descritas, existem programas de recuperação que focam outras áreas afetadas pelo AVC, como terapia cognitiva e emocional, a saber:

1. Terapia cognitiva

O défice neurológico causado pelo AVC pode englobar as áreas da comunicação, linguagem, cognição e emoção.

É frequentemente utilizada na recuperação de competências executivas, comunicativas e grafomotoras (uso do objeto escrita, coordenação oculomotora, percepção visuo-espacial,...), estimulação da linguagem, leitura, escrita, estimulação das competências práxicas, adaptação e interação social, etc.

A avaliação permite aferir as áreas em défice e orientar as modalidades de intervenção, incluindo reabilitação neurocognitiva, terapia da fala e/ou terapia ocupacional.

Estes métodos visam recuperar as capacidades cognitivas perdidas como a memória, atenção, orientação, velocidade de processamento de informação (resolução de problemas, consciência de segurança, etc.), as competências sociais, etc.

2. Terapia emocional

O doente após um AVC pode sofrer danos psicológicos graves, sendo que doenças como a depressão e ansiedade são frequentemente diagnosticadas.

Estes casos requerem um tratamento e apoio psicológico, habitualmente combinado com alguma medicação.

Saiba, aqui, o que é depressão.

O que pode afetar a reabilitação de um AVC?

Como referido anteriormente, a recuperação e a reabilitação de um AVC variam de pessoa para pessoa. O prognóstico funcional deste tipo de patologia é complexo e depende de vários fatores, tais como:

• Estado de saúde e funcional prévio;
• Gravidade do próprio AVC;
• Fatores físicos, isto é, quantidade e gravidade de áreas motoras e cognitivas afetadas;
• Fatores emocionais, como a motivação do próprio utente no processo de reabilitação;
• Fatores terapêuticos que dependem da qualidade e da multidisciplinaridade da equipa profissional encarregue da recuperação;
• Início do programa de reabilitação, ou seja, quanto mais cedo o processo começar, mais favorável será o prognóstico;
• Apoio e integração da família do doente no processo de recuperação;
• Outros.

A leitura deste artigo é meramente expositiva e não dispensa o seguimento e aconselhamento médico.