Fratura exposta

Uma fratura óssea ou osso partido ocorre na sequência de um traumatismo que pode ser mais ou menos violento. Para além da óbvia consequência a nível ósseo, esse mesmo traumatismo também atinge em maior ou menor grau as partes moles, ou seja, músculos, pele, etc. Nesse contexto pode ocorrer uma ferida que quebre a barreira cutânea (pele e partes moles) que recobrem o osso, provocando, assim, uma continuidade entre o meio ambiente externo e a fratura ou o seu hematoma – designamos, esta situação, por uma fratura exposta.

Que ossos podem ser atingidos?

Por definição, uma fratura exposta pode ocorrer em qualquer osso. As causas mais frequentes deste tipo de acidente são as quedas em altura, acidentes de viação principalmente motas e bicicletas e hoje em dia também com alguma frequência com o uso de trotinetes e bicicletas elétricas. Visto que geralmente requer um traumatismo violento, ocorre mais frequentemente nos membros inferiores (pernas).

É também nos ossos dos membros inferiores, mais especificamente na tíbia e peroneo, que as fraturas expostas mais frequentemente originam complicações.

Sinais e sintomas nas fraturas expostas

Numa fase inicial, os sintomas das fraturas expostas não são diferentes dos outros tipos de fraturas, ou seja, dor e incapacidade funcional do segmento atingido. A principal diferença é o aparecimento da já referida lesão de partes moles com o aparecimento de uma ferida que pode ser apenas uma pequena ferida punctiforme ou uma lesão mais grave.

Esta lesão de partes moles classifica-se de, um modo geral, pela Classificação de Gustilo-Anderson em:

• Tipo I – ferida limpa <1cm;

• Tipo II – laceração >1 e <10 cm com contaminação moderada;

• Tipo III – com feridas >10 e/ou esmagamento significativo que se divide em IIIA (em que é possível o encerramento primário da ferida), IIIB (com arrancamento periostal e necessidade de retalho para encerramento da ferida) e IIIC (com lesão arterial ou nervosa associada).

Portanto, os sinais de alarme deste tipo de fratura são o grau de destruição das partes moles, a existência de défices sensitivos ou motores distais a fratura (suspeita de lesão nervosa) ou extremidade fria e pálida (suspeita de lesão arterial).

Complicações nas fraturas expostas

Para além de todas as complicações médicas e/ou cirúrgicas associadas ao tratamento de todo o tipo de fraturas, a principal complicação nas fraturas externas é o risco de infeção do osso (osteomielite). Isto porque a quebra da barreira cutânea (pele e partes moles) que recobre o osso provoca uma continuidade entre o meio ambiente externo e a fratura tornando possível a chegada de bactérias aos planos profundos e aumentando de forma muito significativa o risco de infeção quando comparado com as fraturas fechadas.

Essa infeção pode manifestar-se de várias formas diferentes. Numa fase aguda, logo nos primeiros dias após o acidentes, podem ocorrer os tradicionais sinais de infeção com marcados sinais inflamatórios locais e drenagem de pus. Mais tarde, na fase sub-aguda que ocorre nas semanas que se seguem ao tratamento cirúrgico, pode manifestar-se por dor exagerada, drenagem prolongada (não necessariamente pus) e dificuldade de cicatrização das feridas. No entanto, também é possível que tudo pareça estar bem exteriormente mas haja uma infeção mais crónica que se manifesta por dificuldades no processo de cicatrização/consolidação do osso levando à chamada não-união ou pseudartrose infetadas.

Veja mais informação em “osteomielite após fraturas expostas”.

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Tratamento da fratura exposta

No primeiro momento do tratamento destas situações deve ser avaliado o estado geral de saúde do doente uma vez que como já foi dito estas lesões traduzem um traumatismo violento e pode haver outras lesões associadas (para além da fratura) que façam perigar a vida do doente.

Uma vez ultrapassada esta fase o tratamento das fraturas expostas tem três objetivos principais:

1. prevenção da infeção;
2. consolidação da fratura;
3. manutenção da função do membro atingido.

Para alcançar estes objetivos, o tratamento da fratura exposta é (quase) sempre cirúrgico. O primeiro pilar para a prevenção da infeção é a administração de antibióticos e esta deve ser feita ainda antes da cirurgia. O segundo pilar fundamental para a prevenção da infeção é uma correta cirurgia (operação). Deve ser feita uma limpeza abundante da ferida, com exérese de toda a contaminação, mas também todos os tecidos e mesmo osso desvitalizado. Isto porque os tecidos mortos são como que um “santuário” onde as bactérias podem proliferar abrigadas do sistema imunitário do doente e mesmo de eventuais antibióticos.

Por fim, deve ser feita uma estabilização ou fixação da fratura que poderá ser definitiva nos graus mais ligeiros de exposição (Gustilo Anderson I e alguns tipo II) ou passar por uma fixação externa provisória antes do tratamento definitivo numa fase posterior, no caso de exposições maiores (Gustilo Anderson III).

Só após este tratamento completo se inicia a fase de recuperação da função enquanto ocorre a consolidação do osso.

Osteomielite após fraturas expostas

A osteomielite consiste na infeção de um osso, isto é, na inflamação e deterioração após contaminação por uma bactéria. As fraturas expostas são o principal fator de risco para o desenvolvimento de osteomielite, dada a exposição do osso ao ambiente externo.

A infeção/osteomielite após fraturas pode corresponder a cenários clínicos muito diferentes com graus de complexidade bastante diferentes. No caso de infeções na fase aguda, pode ser possível tratar a infeção sem retirar o material de fixação (osteossíntese) do osso, de modo a permitir o controlo da infeção sem comprometer a evolução para a consolidação do osso. Numa fase mais crónica isso pode já não ser possível e pode ser necessário retirar o material.

Se a fratura já estiver consolidada, isto é soldada, o tratamento passa pela extração do material e pelo tratamento do defeito ósseo infetado como se de uma osteomielite nativa se tratasse. Se ainda não houver consolidação, então estamos perante uma pseudartrose infetada com um defeito segmentar. Esta é uma das situações mais difíceis de resolver em Ortopedia e requer um tratamento complexo que envolve não só o defeito ósseo mas também frequentemente defeitos de partes moles.

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