HBP

A hiperplasia benigna da próstata (HBP), também conhecida por aumento prostático benigno, é uma patologia bastante comum, cuja incidência aumenta à medida que o homem vai envelhecendo. Esta caracteriza-se pela presença de uma próstata aumentada em termos de tamanho (hipertrofia da próstata) e em termos de número de células (hiperplasia prostática benigna) e pode condicionar, nalguns homens, uma deterioração progressiva da capacidade urinária. A longo prazo, na ausência de tratamento, pode provocar também outras doenças do trato urinário, nomeadamente na bexiga e nos rins.

O aumento prostático benigno é uma doença crónica que, por vezes, apresenta manifestações agudas com necessidade de tratamento urgente como seja a retenção urinária aguda.

A HBP não deve ser confundida com a síndrome da dor pélvica crónica, pois são patologias distintas que poderão ou não coexistir.

Dimensões de uma próstata normal

A definição de tamanho de uma próstata normal e de volume prostático varia com a idade. Por outro lado, o tamanho da próstata nem sempre tem correlação com a gravidade dos sintomas: alguns doentes com próstatas apenas discretamente aumentadas podem apresentar muitos sintomas e pacientes com próstatas maiores podem apresentar menos queixas. Deste modo, o inicio de tratamento e a escolha deste deve ter mais em conta a sintomatologia do doente e os resultados de outros exames (como a urofluxometria, ecografia da bexiga e o resíduo pós-miccional) do que propriamente o tamanho da próstata.

Apesar de não existir uma definição precisa sobre a variação do tamanho prostático com a idade, os estudos demonstram os seguintes tamanhos médios:

• Entre 40 e 49 anos <30cc;
• Entre 50 e 59 anos < 40 cc;
• Entre os 60 -70 anos <50 cc

Diagnóstico da HBP

O diagnóstico da HBP / aumento prostático benigno pode ser feito pelo médico urologista (especialista em urologia) com base na história clínica e exame objetivo (toque retal).

Para estudo da interferência desta patologia na função miccional e na qualidade de vida do doente o Urologista poderá requerer outros exames como ecografia suprapubica da bexiga, próstata e cálculo do resíduo pós-miccional, estudos urodinâmicos como urofluxometria, cistometrias e estudos pressão-fluxo, entre outros. A análise do PSA (antigénio específico da próstata) pode ser igualmente requerida pelo seu médico consoante a idade, a vontade do doente em realizar rastreio, características ao toque rectal ou grau de suspeita de coexistir um cancro da próstata.

Saiba, aqui, o que é cancro da próstata.

É importante realçar que o valor de PSA tem relação com o volume prostático, sendo que próstatas maiores podem condicionar um maior valor do PSA.

A ecografia prostática (ou ultrassonografia prostática) permite avaliar a próstata e vesiculas seminais, nomeadamente caracterizar o volume prostático e eventuais alterações do parênquima. Apesar da ecografia prostática por via retal fornecer imagens com mais detalhe e as medidas serem mais corretas, geralmente esta via não é utilizada rotineiramente por ser mais invasiva e dolorosa ao doente em comparação com a ecografia prostática por via abdominal ou suprapubica.

Saiba, aqui, tudo sobre ecografia da próstata.

No estudo de HBP / aumento prostático benigno raramente é necessário recorrer à realização de tomografia computorizada (TC ou TAC).

Causas para a HBP

Sintomas na HBP

Os sinais e os sintomas mais frequentes da HBP e que condicionam o início do tratamento estão relacionados com a função miccional.

Saiba, aqui, o que é infeção urinária.

A duração da sintomatologia é variável, sendo geralmente crónica e oscilante: mesmo sem tratamento, geralmente, os doentes relatam períodos em que estão piores e outros períodos em que se sentem melhores.

Algumas situações psicológicas, dietéticas ou farmacológicas podem condicionar o agravamento dos sintomas.

Complicações da HBP

As complicações mais frequentes são:

• a retenção urinária aguda;
• infeções urinarias recorrentes – por exemplo prostatite (inflamação da próstata), cistite, orquite e pielonefrite;
• pedra na bexiga (litíase vesical);
• lesão da bexiga e dos rins – o progressivo aumento da pressão exercida pela bexiga para vencer a obstrução provocada pela próstata pode provocar danos irreversíveis nas propriedades da bexiga e, nos casos mais graves;
• condicionar inclusive lesão para os rins – insuficiência renal;

Saiba, aqui, o que é prostatite.

Saiba, aqui, o que é insuficiência renal.

O aumento benigno da próstata não tem relação com cancro da próstata, nem aumenta a probabilidade de vir a desenvolver esta patologia maligna.

A HBP causa impotência ou Infertilidade?

Atualmente, ainda não é bem compreendida se existe uma relação causal direta entre HBP e disfunção erétil (ou impotência sexual masculina), apesar de serem doenças que muitas vezes coexistem.

Saiba, aqui, tudo sobre disfunção erétil.

Este facto deve-se à existência de vários fatores de risco que são comuns para as duas patologias:

• Envelhecimento;
• Obesidade e sedentarismo;
• Diabetes;
• Doenças cardiovasculares.

A fertilidade no homem não é prejudicada pela presença de um aumento prostático benigno. No entanto, muitos dos tratamentos utilizados na HBP podem prejudicar a capacidade de conceção, dado terem o potencial de interferir na ejaculação (o doente diminui ou deixa de ter ejaculação).

Saiba, aqui, tudo sobre otimização da fertilidade.

A HBP tem cura?

Existem múltiplos tratamentos disponíveis para tratamento da HBP, consoante os sintomas, o tamanho da próstata, os efeitos secundários e eficácia desejada.

O prognóstico depende da adesão e eficácia do tratamento, assim como das condições fisiológicas da bexiga na altura de início do tratamento. Nos casos de doentes mais idosos e/ou com alterações irreversíveis da capacidade contrátil da bexiga é expectável que o tratamento não tenha o mesmo sucesso que em outros casos.

A terapêutica para a HBP não deve ser considerada definitiva, apesar de alguns tratamentos diminuírem francamente a probabilidade de necessidade de reintervençao futura.

Saiba, de seguida, como tratar a HBP.

Tratamento na HBP

O tratamento da HBP pode ser dividido em vigilância (1), tratamento farmacológico (2) ou cirúrgico (3).

1. Vigilância

A vigilância está recomendada apenas em homens com sintomas ligeiros que não perturbem a sua qualidade de vida. Esta abordagem baseia-se em conselhos gerais, medidas dietéticas e conselhos da alimentação, o incentivo a prática de exercício físico, treino vesical, conselhos de evicção de irritantes da bexiga como o álcool, café e tabaco, adaptação da ingesta hídrica, evitar determinados alimentos, etc.. A principal vantagem desta abordagem é a ausência de efeitos secundários relevantes, embora possa ser mais difícil resolver os sintomas mais tarde.

Os banhos de assento (sentar se no bidé com água morna) podem fornecer algum alívio em doentes com queixas de desconforto perineal ou sensação de peso pélvico, em determinadas situações especificas conhecidas como síndrome dor pélvica crónica.

Fazer uma boa hidratação, bebendo muita água ou líquidos como chá, etc. é uma importante medida, permitindo diminuir a probabilidade de infeções urinárias e melhorando em alguns casos a função miccional do doente.

2. Tratamento Farmacológico / Medicamentoso

Os medicamentos (ou remédios) utilizados mais comumente para tratamento dos sintomas relacionados com a HBP podem ser divididos em:

• Alfa-bloqueantes (tansulosina, silodosina, alfuzosina, doxazosina, etc.);
• Inibidores da 5 alfa-redutase (finasterida e dutasterida);
• Anti-muscarinicos e agonistas Beta3;
• Fitoterapia;
• Inibidores da 5 fosfodiesterase.

Alfa-Bloqueantes: relaxam a musculatura da próstata e bexiga, reduzindo o grau de obstrução e melhoram o fluxo da urina e os sintomas da HBP. Os efeitos secundários mais comuns incluem tonturas, fadiga e alterações da ejaculação (diminuição do volume de ejaculado ou ausência de ejaculação.

Inibidores da 5 alfa-redutase: bloqueiam a conversão a dihidrotestosterona, contribuindo para a diminuição do volume prostático e, desse modo, para o grau de obstrução provocado pela próstata. Estes fármacos demonstraram também que diminuem a probabilidade de necessidade futura de cirurgia, a probabilidade de sangrar na urina de causa prostática ou de episódios de retenção urinária. Os efeitos secundários incluem diminuição da libido e disfunção eréctil. Para evitar o reaparecimento dos sintomas a medicação tem de ser efetuada cronicamente.

Antagonistas muscarínicos e agonistas Beta3: indicados para tratamento dos sintomas de armazenamento vesical, nomeadamente o aumento do número de micções diurnas, as vontades súbitas (urgência miccional) associadas ou não a perda involuntária de urina (urge-incontinência). Os antimuscarinicos podem estar associados a uma diminuição da força do jacto urinário e a um aumento do resíduo pós-miccional, condicionando raramente o desenvolvimento de retenção urinaria aguda (incapacidade de urinar).

Terapia de combinação: a terapia de combinação mais comum consiste no uso conjunto de alfa-bloqueantes e Inibidores da 5 alfa-redutase. Os estudos demonstraram que o uso em conjuntos destes dois fármacos é mais eficaz na redução dos sintomas e em melhorar a qualidade de vida e o fluxo urinário em comparação com os resultados obtidos em monoterapia.

Em caso de bexiga hiperactiva o seu Urologista poderá também associar outra classe farmacológica conhecida por anti-muscuarinicos/anti-colinergicos, responsáveis por relaxar a musculatura da bexiga e melhorar os sintomas de armazenamento (vontades urinárias súbitas com ou sem incontinência associada, aumento do número de micções diurnas,etc. ). Esta associação não está indicada em doentes com elevados resíduos pos-miccionais (elevado volume dentro da bexiga após micção considerada padrão) dado o risco de desenvolver uma retenção urinaria.

Fitoterapia: Tratamentos à base de extratos de plantas naturais, normalmente de venda livre nas farmácias. Os dados nos estudos científicos parecem não apontar para significativa eficácia da terapêutica, embora alguns doentes refiram melhoria dos seus sintomas. Existem múltiplas formas farmacológica e diferentes dosagens o que dificulta a investigação e consequente utilidade na prática clínica.

O doente nunca se deve automedicar ou tentar qualquer tipo de tratamento alternativo sem indicação médica sob pena de poder agravar o seu quadro clínico. Deve tomar a medicação conforme a prescrição médica e acabar a terapêutica apenas quando for indicado.

3. Cirurgia no tratamento da HBP

Os tratamentos cirúrgicos (cirurgia ou operação) estão indicados no tratamento do aumento prostático benigno que cursa com sintomas moderados a intensos e refratários (que se mantêm) apesar das medidas gerais e ou farmacológicas. Dependendo do grau dos sintomas, do volume da próstata, do risco cirúrgico / anestésico e consoante a vontade do doente em evitar alguns dos efeitos secundários dos tratamentos, estes podem ser divididos em cirurgias / tratamentos minimamente invasivos ou tratamentos cirúrgicos com necessidade de internamento:

3.1 Tratamentos minimamente invasivos

Os tratamentos mais recentes podem efetivamente reduzir o tamanho da próstata e aliviar a obstrução urinária, mas são menos invasivos e prejudiciais aos tecidos saudáveis do que a cirurgia. Em geral, procedimentos menos invasivos requerem menos tempo no hospital, resultam em menos efeitos colaterais, são menos dispendiosos e permitem uma recuperação mais rápida.

Os efeitos secundários podem ser irritação da bexiga e aumento da frequência urinária enquanto a próstata recupera do tratamento. No entanto, muitas dessas técnicas são novas e por isso ainda se sabe pouco sobre a eficácia a longo prazo e as complicações desses procedimentos. Estes procedimentos são realizados em contexto de ambulatório, requerem apenas analgesia ou anestesia mínima e proporcionam uma rápida recuperação pós-operatoria. Estão indicadas para homens que tenham risco cirúrgico/anestésico elevado, ou que não aceitem os efeitos secundários dos restantes tratamentos ou ficar sob medicação crónica.

As técnicas mais conhecidas e utilizadas são:

Ablação Prostática com energia convectiva de vapor de agua – Rezum®:

A ablação de tecido prostático com vapor de água é um novo tratamento minimamente invasivo aprovado recentemente para o tratamento da HBP. Envolve a injeção de vapor de água no interior da próstata obstrutiva através da uretra. O vapor causa destruição do tecido prostático, reduzindo assim significativamente a obstrução e melhorando os sintomas urinários. Pode ser realizado sob anestesia local e sedação ou sob anestesia geral curta duração e demora aproximadamente 30 minutos.

As principais vantagens do Rezum é que ele não envolve a remoção cirúrgica de grandes quantidades de tecido da próstata e, como resultado, não causa grande perda de sangue e complicações, não causa perda de ejaculação (orgasmo seco e infertilidade), não necessita de internamento e tem uma recuperação relativamente rápida, ao contrário da maioria das outras operações.

Esta é uma nova alternativa à medicação e à cirurgia convencional para a HBP.
Os benefícios completos só são vistos após 6 a 12 semanas, pois é o período de tempo necessário para o tecido da próstata reabsorver completamente.

Termoterapia transuretral por micro-ondas:

A energia de micro-ondas fornece temperaturas acima de 45ºC para o interior da próstata por meio de uma antena colocada no seu interior usando um cateter (tubo) especial. A água fria circula em redor do cateter, que protege a uretra e ajuda a mantê-lo razoavelmente confortável durante todo o procedimento. Todo o procedimento é controlado por computador, com base nos registos de temperatura obtidos na uretra e no reto. Esta técnica é realizada em contexto de ambulatório e demora aproximadamente 90 minutos. Geralmente, são administrados medicamentos (remédios) para prevenir a dor e aliviar a ansiedade. As queixas mais comuns durante e após o tratamento são o desejo frequente e urgente de urinar e a sensação de ardor no pénis que costumam resolver no decurso das 2 semanas seguintes.

Algaliação crónica / auto-algaliação:

Consiste na colocação intermitente ou definitiva de uma sonda dentro da bexiga para permitir o esvaziamento vesical. Tem indicação nos doentes com elevado risco cirúrgico e para os quais as restantes medidas médicas ou minimamente invasivas não tenham sido bem sucedidas ou que não estejam indicadas. Estão associadas a um aumento do risco infecioso (infeções urinarias de repetição) bem como a risco de lesões da uretra e a lesões inflamatórias crónicas da bexiga.

Stent Prostático e o “Prostatic urethral lift”:

Os stents (dispositivos de arame em forma de molas ou bobinas) são colocados dentro do canal da próstata (onde a uretra atravessa a glândula) para ajudar a impedir que o canal aperte, ocluindo a uretra.

Um “elevador da uretra prostática” - “Prostatic urethral lift” (PUL) é um implante permanente, colocado na uretra que funciona para puxar o tecido da próstata que está a pressionar a uretra e a impedir o fluxo de urina. Alguns estudos mostraram melhoria nos sintomas em muitos homens durante cinco anos ou mais. No entanto, a taxa de falência do tratamento é relativamente alto (11% necessitam reintervençao nos próximos 2 anos) e está apenas indicado para determinados volumes e conformações da próstata.

3.2 Cirurgia com necessidade de internamento

Geralmente, são tratamentos indicados para doentes com sintomas moderados a intensos e dependem do volume prostático. Apesar de serem tratamentos mais eficazes e com maior duração na resolução dos sintomas em comparação com as medidas minimamente invasivas, eles podem cursar com mais efeitos secundários, têm mais risco cirúrgico e anestésico intra e pós-operatório e requerem internamento mais prolongado.

Atualmente, são mais utilizados e validados cientificamente os seguintes tratamentos:

Ressecção Transuretral de próstata (RTU-P)

A RTU-P é realizada utilizando um instrumento cirúrgico chamado ressectoscópio. Este é introduzido pela uretra até atingir a zona da próstata, o que significa que nenhum corte (incisão) precisa ser feito na pele. Utilizando a ansa são removidos fragmentos da próstata que posteriormente são recolhidos para análise histológica. O procedimento é realizado sob anestesia geral ou espinal (raquianestesia) e envolve na maioria dos casos um internamento pós-operatório de 1 a 3 dias

Como efeitos secundários destacam-se os seguintes:

• Probabilidade de reintervenção futura entre 7 a 8%;
• Risco de incontinência urinária pós-operatória: 2%;
• Risco de diminuição ou ausência de volume de ejaculação: 70%;
• Risco de disfunção eréctil 6,5%;
• Risco de estenose da uretra: 3,8%.

Enucleação e Vaporizacao próstatica

A vaporização transuretral da próstata é realizada de forma semelhante à RTU-P mas em vez do tecido prostático ser ressecado ele é destruído através de calor. Esta técnica pode ser tão eficaz a curto prazo como a RTU-P mas a longo prazo alguns homens vão necessitar de mais tratamentos no futuro e tem, ainda, o inconveniente de não ser enviado material para estudo histológico.

O perfil de segurança em termos de complicações pós-operatórias imediatas, incluindo a hematúria, tempo de algaliação e necessidade de transfusão sanguínea parece ser melhor na vaporização prostática em comparação com a RTU-P.

A Enucleação prostática por via transuretral (com laser ou ansa) consegue remover grandes quantidades de tecido prostático, estando indicada em próstatas de maior volume (superiores a 80cc). Deste modo, esta técnica é normalmente comparada com a adenomectomia prostática aberta ou laparoscópica. Em termos de eficácia a médio-longo prazo parece ser sobreponível aos resultados obtidos com a adenomectomia próstatica aberta ou laparoscópica e necessita de menor tempo de cateterismo, de hospitalização pós-operatória e menor taxa de transfusão sanguínea. No entanto, o tempo cirúrgico é superior para a enucleção prostática endoscópica, sendo as taxas de disfunção eréctil, incontinência urinaria transitória e a alteração na função sexual e alteração da ejaculação sobreponíveis.

Esta técnica envolve a utilização de material cirúrgico específico e tem uma curva de aprendizagem relativamente longa (necessita elevado número de casos para ser comparável com as restantes técnicas). A experiência do cirurgião é o factor mais importante para a obtenção de bons resultados em termos de eficácia e de minimizar as complicações / efeitos secundários. Por estes motivos, esta técnica só deve ser realizada em determinados centros.

Adenomectomia prostática (remoção da parte central da próstata)

A adenomectomia prostática (remoção da parte central da próstata) aberta ou laparoscópica está indicada para doente com próstatas muito volumosas (superior a 80-100ml), sendo capaz de melhorar substancialmente os sintomas do doente e com uma eficácia mantida durante pelo menos 6 anos. Normalmente, o internamento pós-opertório varia de 1 a 5 dias. Os efeitos secundários e complicações mais comuns são:

• Necessidade de transfusão sanguínea pós-operatória: 7-14%;
• Risco de diminuição ou ausência de volume de ejaculação: 80%;
• Disfunção eréctil 5%;
• Incontinência urinária transitória: até 10%;
• Estenose uretral ou do colo vesical 6%.