Asma

A asma é uma doença crónica e heterogénea provocada por inflamação das vias aéreas. É caracterizada pela existência de sintomas respiratórios, tais como: sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e de intensidade, associados a uma limitação do fluxo aéreo expiratório variável (medido através de um exame que se chama espirometria). Veja mais informação em sintomas de asma.

A asma, também denominada de asma brônquica ou bronquite asmática, é das doenças respiratórias crónicas mais comuns em todo o mundo e com maior aumento de incidência nos últimos trinta anos. Estima-se que uma em cada vinte pessoas sofra de asma.

Asma - causas

A asma é provocada por uma complexa relação entre factores genéticos e ambientais, tais como: infeções víricas, alérgenos e agentes ocupacionais que influenciam não só o seu aparecimento como a sua progressão.

As causas ou “gatilhos” que desencadeiam frequentemente as crises são as seguintes:

• Infeções víricas (constipações);
• Exercício físico;
• Exposição a alérgenos;
• Mudanças no clima;
• Risos;
• Substâncias irritantes (fumo, poluição ou cheiros fortes).

Asma infantil, no adulto

Habitualmente descrevemos três tipos de asma infantil:

1. Pieira infantil transitória que ocorre durante os primeiros meses de vida, mas não se prolonga além dos três anos. Estas crianças não têm história familiar de atopia e têm um bom prognóstico;
2. O segundo tipo é a pieira não atópica em bébé, em idade pré-escolar, após uma infeção respiratória;
3. O terceiro tipo de asma na criança é a sibilância atópica persistente em crianças que continuam com pieira após os 10 anos e têm alergias e hiperreatividade brônquica.

Muitas crianças têm uma evolução favorável com remissão espontânea na adolescência, mas pode surgir novamente na idade adulta. Este tipo de asma no adulto é uma asma predominantemente alérgica.

Tipos de asma

A asma é uma doença heterogénea com diferentes processos subjacentes. O conjunto de características demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são frequentemente chamadas de fenótipos de asma. No entanto, até à data, não foi estabelecida uma relação forte entre as características patológicas específicas e os padrões clínicos específicos com a resposta ao tratamento. São necessárias mais pesquisas para que a classificação fenotípica na asma tenha utilidade clínica.

Muitos fenótipos foram identificados, alguns dos mais comuns incluem:

Asma alérgica

A asma alérgica ou asma atópica é o fenótipo de asma mais facilmente reconhecido, que muitas vezes começa na infância – (asma infantil), e está associada a história do passado e/ou familiar de doença atópica, tal como o eczema, rinite alérgica ou alergia a alimentos ou medicamentos.

O exame da expectoração induzida desses doentes, antes do tratamento, muitas vezes, revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. Os doentes com este tipo da asma geralmente respondem bem ao tratamento com corticosteróides inalados (popularmente denominados de “bomba para asma”).

Este tipo de asma também foi denominada de asma extrínseca. A divisão entre asma intrínseca e asma extrínseca foi efectuada pela primeira vez em 1947 por Rakeman, no entanto, atualmente são termos que caíram em desuso.

Saiba, aqui, tudo sobre asma alérgica.

Asma não alérgica

Alguns adultos têm asma que não está associada com a alergia. O perfil celular da expectoração desses doentes pode ser neutrofílica, eosinofílica ou conter apenas algumas células inflamatórias. Os doentes com asma não alérgica, muitas vezes, não respondem tão bem ao tratamento com corticosteróide inalado. Este tipo de asma é também denominada asma intrínseca.

Asma de inicio tardio (adulto)

Alguns adultos, especialmente mulheres, apresentam-se com asma, pela primeira vez na idade adulta. Na maioria dos casos, tende a ser não-alérgica, e muitas vezes necessitam de doses mais elevadas de corticoides ou são relativamente refratários a este tratamento.

Asma com obstrução fixa

Alguns doentes com asma de longa data desenvolvem limitação fixa do fluxo aéreo, devida à inflamação persistente e consequente “cicatrização” da parede das vias respiratórias.

Asma e obesidade

Alguns doentes obesos (excesso de peso) com asma têm sintomas respiratórios proeminentes e pouca inflamação eosinofílica das vias aéreas.

Asma ocupacional

A asma ocupacional ou asma laboral, ou seja, adquirida no local de trabalho pode ser induzida ou (mais frequentemente) agravada pela exposição a alérgenos ou outros agentes sensibilizadores no trabalho. A rinite ocupacional pode preceder a asma um ano antes. Estima-se que 5-20% dos novos casos de asma de início no adulto possa ser atribuído à exposição ocupacional. Deste modo, a asma de início na idade adulta requer uma investigação sistemática da história profissional e exposições, incluindo hobbies.

Na asma ocupacional, os seus sintomas melhoram quando o doente está afastado do local de trabalho (fins de semana ou férias). Isto é importante para confirmar o diagnóstico de asma ocupacional, pois pode levar o doente a mudar a sua profissão, o que pode ter implicações legais e socioeconómicos. Geralmente, é necessária a monitorização da função pulmonar no trabalho e afastado do mesmo para confirmar o diagnóstico.

Asma induzida pelo exercício físico

O exercício físico é um importante estímulo para desencadear sintomas de asma e habitualmente a broncoconstrição e a sintomatologia pioram logo após terminar o exercício (asma de esforço). Esta entidade é aplicada apenas quando os sintomas de asma se relacionam exclusivamente com o exercício físico. Daí que, o diagnóstico de asma em atletas deve ser confirmado por testes de função pulmonar, geralmente com teste de provocação brônquica, dado existirem certas doenças que podem imitar ou estarem associadas à asma de exercício, como rinite, distúrbios da laringe (por exemplo, disfunção das cordas vocais), respiração disfuncional, doenças cardíacas e o excesso de treino.

Saiba, de seguida, quais são os sintomas de asma.

Asma - sintomas

Existem sinais e sintomas respiratórios típicos de asma e quando presentes, aumentam a probabilidade de estarmos na presença de um doente asmático:

• Mais de um sintoma (sibilos, falta de ar, tosse, aperto no peito), especialmente em adultos. Os sibilos são popularmente denominados de “pieira”, “chiadeira”, “gatos”, “farfalheira”, entre outros;
• Os sintomas, muitas vezes, pioram à noite ou no início da manhã; daí ser muitas vezes denominada por asma nocturna;
• Os sintomas variam ao longo do tempo e de intensidade;
• Os sintomas são desencadeados por infeções víricas (constipações), exercício físico, exposição a alérgenos, mudanças no clima, risos e substâncias irritantes (fumo, poluição ou cheiros fortes).

Todavia, as características que a seguir apresentamos reduzem a probabilidade de que se tratem de sintomas respiratórios associados à asma:

• Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios;
• Produção crónica de expectoração - a tosse asmática é caracteristicamente seca;
• Falta de ar associada a tonturas, sensação de desmaio ou formigueiro nas mãos e nos pés (parestesia). Esta situação associa-se mais a asma emocional ou crise histérica;
• Dor no peito;
• Dispneia induzida pelo exercício com a inspiração ruidosa (diferente da asma induzida pelo exercício físico).

Asma - diagnóstico

O diagnóstico da asma é baseado na identificação da associação de um padrão característico de sintomas respiratórios como pieira, falta de ar (dispneia), aperto torácico e tosse, com a documentação de uma limitação do fluxo aéreo expiratório variável (através de um exame de espirometria).

Se possível, a espirometria de apoio diagnóstico de asma deve ser efetuada quando surgem os sintomas iniciais, pois os sintomas de asma, de uma forma geral podem melhorar espontaneamente ou com tratamento. Torna-se mais difícil confirmar o diagnóstico de asma quando o doente já iniciou o tratamento. 

A asma em idosos é de mais difícil diagnóstico devido à má percepção da limitação do fluxo aéreo. Além disso, existe uma aceitação da dispneia como sendo “normal” na velhice, associada à redução da atividade física. A presença de outras doenças também complica o diagnóstico, ou seja, os sintomas de pieira, falta de ar e tosse que pioram no exercício ou à noite, podem ser causados por doença cardiovascular ou insuficiência ventricular esquerda, que são comuns nesta faixa etária – denominada asma cardíaca. Neste grupo etário, uma história clínica cuidadosa e um bom exame objetivo, complementado com um Raio x (RX) de Tórax e um electrocardiograma (ECG), irão auxiliar o médico no diagnóstico. Nesta faixa etária, a asma é muitas vezes confundida com a Doença Pulmonar Obstrutiva crónica (DPOC).

Asma é contagiosa?

A asma não é contagiosa, ou seja, não se “pega” ou não é transmitida de pessoa para pessoa.

No entanto, existe uma forte componente genética familiar na transmissão da asma. Ou seja, a doença poderá ser transmitida de pais para filhos.

Embora não se verifique em todos os tipos de asma, um início de sintomas respiratórios na infância, uma história de rinite alérgica ou eczema, ou uma história familiar de asma ou alergia, aumenta a probabilidade de os sintomas respiratórios serem devidos a asma.

Asma - gravidade, complicações

A classificação da gravidade da asma tem como base a frequência e a gravidade dos sintomas, a função pulmonar antes de iniciar tratamento, e o nível de tratamento necessário para controlar a doença. A asma é uma doença que quando mal medicada ou não tratada pode tornar-se muito grave em termos sintomáticos e com um elevado risco de morte relacionado com a asma.

Perante uma asma não tratada, em que o doente já teve uma crise grave com necessidade de cuidados intensivos, ou recorreu à urgência no último ano com agudização ou problemas psiquiátricos existe um risco acrescido de ataque de asma fatal. Além das crises de asma as consequências de uma asma mal controlada centram-se sobretudo na qualidade de vida, qualidade laboral, prática desportiva, no sono. Uma das complicações da asma mal controlada por longos períodos e com múltiplas agudizações centra-se no agravamento irreversível da função respiratória.

Asma tem cura?

A asma não tem cura, apesar da asma ser uma doença crónica e poder cursar sem sintomas durante longos períodos.

Um bom controlo da asma caracteriza-se pela presença mínima de sintomas durante o dia e à noite, pouco uso de medicação de alívio (Beta 2 agonista - salbutamol ou terbutalina), ausência de exacerbações, ausência de limitações na atividade física e uma normal função pulmonar (espirometria). Este controlo total, pode não ser conseguido nos casos de uma asma grave (asma severa) ou moderada.

Saiba, de seguida, como tratar a asma.

Asma - tratamento

Atualmente, o tratamento da asma é feito com base no controlo dos sintomas, necessidade de tratamento com broncodilatadores em SOS (Beta 2 agonista de curta acção) e na melhoria da função respiratória. Estes objetivos são atingidos quando se estabelece uma relação de equilíbrio entre a prescrição dos fármacos pelo médico e a correção da sintomatologia e da função respiratória do doente.

Deste modo, o médico deve ajustar a terapêutica e os inaladores às preferências do doente, não devendo o doente em caso algum automedicar-se, seguindo sempre o plano de ação efectuado pelo médico especialista em pneumologia (pneumologista).

Nos doentes com poucos sintomas, boa função respiratória e sem risco de exacerbações, (asma leve ou ligeira) o tratamento incide nos beta2 agonistas de curta acção em SOS.

O tratamento medicamentoso (medicamento ou remédio) com corticóides inalados em baixa dose (ICS) é altamente eficaz na redução dos sintomas de asma, na prevenção de exacerbações, hospitalizações e mortes relacionadas com a doença.

Nos doentes com sintomas persistentes e/ou exacerbações ainda que se esteja a efetuar tratamento com corticoides inalados, deve tentar-se a resolução de problemas comuns, como a técnica de inalação, a adesão ao tratamento, a exposição a alergenios persistente e comorbidades. (O refluxo gastroesofágico pode desencadear agudizações de asma, sendo uma das causas de mau controlo da doença. O mecanismo não está bem definido mas presume-se que a irritação da mucosa esofágica condicione broncospasmo). Caso tal não se consiga, na asma de adultos e adolescentes, o tratamento step-up preferido é o corticoide inalado em combinação beta2-agonista de ação prolongada (LABA). Nas crianças 6-11 anos, o aumento da dose ICS é preferível à associação ICS/LABA.

No caso de existir um bom controlo da asma com recurso à medicação descrita anteriormente durante cerca de 3 meses, pode tentar reduzir-se a dosagem dos medicamentos para tentar encontrar o mínimo tratamento que controle os sintomas e as exacerbações. Por vezes, não é possível a correção de toda a sintomatologia e o restabelecimento da função respiratória apesar da terapêutica (asma severa ou asma grave) devendo, por isso, ser equacionados outros tipos de tratamentos.

É essencial um bom ensino no manuseamento dos inaladores (“bombas”) para que os medicamentos sejam eficazes e identificar e tratar os fatores de risco modificáveis (por exemplo deixar de fumar).

A maior parte dos inaladores podem ser utilizados com segurança na gestação, sendo importante alertar a grávida para o facto da asma na gravidez correr o risco de agravar (aproximadamente um terço). O risco de uma crise asmática imediatamente após o parto é elevado.

Nas asmas alérgicas em que a evicção do alergénio é difícil pode ponderar-se o recurso a imunoterapia (vacina para as alergias).

Crise ou “ataque de asma”

Existem vários sinónimos para uma asma agudizada ou agudização asmática: “ataque de asma” ou “crise asmática”, são os mais utilizados.

As exacerbações de asma são uma causa frequente de emergência médica. Estes “ataques” ou “crises” de asma são caracterizados por alguns sintomas como um aumento progressivo de dispneia (“falta de ar”), tosse e pieira. Habitualmente, este agravamento decorre durante horas ou dias, mas por vezes é rápido e requer tratamento imediato. As infeções respiratórias, especialmente virais e o contacto com alergénios são as causas que habitualmente precipitam estas crises.

O tratamento de um “ataque ou crise de asma” tem por base a correção da causa subjacente (eventualmente antibiótico no caso de infeção). Não devendo ser prescritos, por rotina, broncodilatadores (?2 agonistas) e a redução da inflamação brônquica (corticosteroides). O tipo de tratamento e a forma de o administrar vai depender da gravidade da exacerbação (endovenoso, comprimidos, Xarope...). Apenas em situações muito graves deve ser utilizada a forma de aerossol por nebulizadores.

Perante uma “crise de asma” o doente deve fazer o estipulado no plano de ação escrito efectuado pelo seu médico pneumologista. Neste plano, deve constar o número de inalações de SOS e os sinais de alarme para telefonar ou recorrer à consulta urgente.

Prevenção da asma

Atualmente, as recomendações mais credíveis, de forma a prevenir ou evitar a asma, centram-se sobretudo na evicção tabágica durante a gravidez e no primeiro ano de vida, parto por via vaginal, amamentação com leite materno, e caso possível a evicção do paracetamol e antibióticos no primeiro ano de vida.

Sabe-se também que a exposição aos ácaros na infância se relaciona com um incremento em 5x do risco de vir a ter asma.

A melhoria das condições de isolamento das casas contribui para um maior crescimento dos ácaros, daí que o melhor “tratamento caseiro” ou natural, consista na construção de um ambiente o mais ”lavável” e ventilado possível, reduzindo carpetes, bibelôs, peluches, colchas, entre outros, que não sejam passiveis de ser lavadas a temperaturas elevadas frequentemente.

Os doentes com asma alérgica aos ácaros devem ter em conta que ambientes mais húmidos e a menor altitude são mais favoráveis ao crescimento dos ácaros e consequentemente podem levar ao agravamento dos sintomas.