Hérnia discal

A nossa coluna vertebral é composta por vértebras (ossos da coluna) e por discos intervertebrais. As vértebras formam um arco e, o seu conjunto forma um canal (canal vertebral) por onde passam a medula espinal e as raízes dos nervos responsáveis pela força muscular e sensibilidade nos membros superiores (braços) e membros inferiores (pernas).

O disco intervertebral é uma substância gelatinosa que se localiza entre as vértebras e que permite amortecer o choque e facilitar o movimento da coluna vertebral. É formada por uma camada externa, que se denomina anel fibroso, e por uma camada interna, designada por núcleo pulposo.

A hérnia discal ou hérnia de disco é uma condição que surge quando o núcleo pulposo do disco intervertebral se projeta (“sai”) através do anel fibroso para o canal vertebral, comprimindo as estruturas neurológicas vizinhas, designadamente a medula, a cauda equina ou as raízes nervosas responsáveis pela força e sensibilidade nos membros superiores e inferiores. Veja imagens.

As hérnias discais são mais frequentes na região lombar, mas também podem ocorrer na região cervical (veja adiante localização da hérnia discal). Os sinais e sintomas presentes variam de acordo com a localização da hérnia. Veja mais informação em “sintomas da hérnia discal”.

Há várias designações para a patologia discal. O termo “abaulamento discal” é utilizado quando o existe um saliência ou abaulamento de todo o disco para o canal vertebral, sem exteriorização do núcleo pulposo. O termo “protusão discal” é utilizado quando a saliência é focalizada numa das regiões do canal vertebral, mas sem fissura do ânulo fibroso. O termo “hérnia discal” é utilizado quando existe uma fissura completa do anel fibroso com saída de conteúdo do núcleo pulposo para o interior do canal vertebral. Às situações em que o núcleo pulposo exteriorizado fica livre dentro do canal denomina-se “sequestro ou extrusão discal”.

Localização das hérnias discais

A nossa coluna vertebral pode ser dividida em quatro regiões (veja imagem), a saber:

1. Hérnia discal cervical

A hérnia discal cervical, ou simplesmente hérnia cervical ocorre habitualmente entre a 5ª e 6ª (hérnia discal C5C6) ou 6ª e 7ª vértebras cervicais (hérnia discal C6C7), ocupando espaço dentro do canal vertebral. A sua exteriorização comprime as estruturas neurológicas que se encontram no canal vertebral ou que dele emergem (a medula espinal e as raízes nervosas cervicais). À dor provocada pela compressão das raízes nervosas e à sua irradiação ao longo pelo braço chama-se braquialgia ou cervicobraquialgia, fazendo-se acompanhar de alterações neurológicas variáveis.

2. Hérnia discal dorsal ou torácica

A hérnia discal dorsal ou torácica é muito mais rara e o diagnóstico nem sempre é fácil. Manifesta-se por perturbações da sensibilidade, perda de força do tronco e membros inferiores, alteração do padrão de marcha, e disfunção urinária ou intestinal.

3. Hérnia discal lombar

A hérnia discal lombar, ou simplesmente hérnia lombar ocorre habitualmente entre a 4ª e 5ª vértebras lombares (hérnia discal L4L5) ou entre a 5ª vértebra lombar e 1ª vértebra do sacro (hérnia discal L5S1), comprimindo os nervos que emergem da coluna nestes segmentos. Manifesta-se por uma dor irradiada ao longo da nádega, região posterior ou face lateral da coxa e perna até ao pé. Esta dor, habitualmente designada por dor ciática pode ser acompanhada de alterações neurológicas variáveis.

Ainda que raramente, podem ser afetados outros níveis lombares, sendo que nestes casos a dor irradia pela face anterior da coxa e normalmente não ultrapassa o joelho.

Causas da hérnia discal

Na infância e adolescência os discos são altos e hidratados. No entanto, pouco depois da segunda década de vida, o conteúdo de água no disco começa a diminuir, tornando-se os discos menos elásticos e capazes de suportar a carga. Ao mesmo tempo, a estrutura do anel fibroso vai-se tornando desorganizada, permitindo a ocorrência de pequenas fissuras, que o tornam suscetível à exteriorização do conteúdo do núcleo pulposo e, consequentemente, ao aparecimento de hérnias discais.

As hérnias discais ocorrem frequentemente entre os 30 e os 50 anos de idade. O seu aparecimento é fortemente ditado por uma predisposição genética inerente a cada indivíduo. Tarefas como pegar em pesos de forma inadequada, tabagismo, peso excessivo, pressão súbita ou esforços repetitivos são fatores de risco para o surgimento de uma hérnia de disco, mas é frequente que o doente não se recorde de nenhuma atividade ou acontecimento particular que tenha desencadeado os sintomas.

Sinais e sintomas na hérnia discal

Os sintomas são provocados pela compressão e inflamação dos nervos ou da medula e variam conforme a localização da hérnia discal. Por este motivo separamos os sintomas nas hérnias lombares e hérnias cervicais, a saber:

Sintomas na Hérnia discal lombar

O sintoma mais comum é a dor ciática, uma dor aguda irradiando pela face lateral ou posterior da perna até ao pé, e que é causada pela pressão da hérnia discal sobre as raízes dos nervos L5 ou S1. A dor de costas pode estar presente, mas por si só não é suficiente para levar ao diagnóstico de uma hérnia de disco.

Outros sintomas habitualmente existentes são: adormecimento, formigueiro, alterações da sensibilidade e fraqueza muscular do membro afetado. Menos frequentemente, quando estão envolvidos outros nervos lombares, a dor irradia pela face anterior da coxa e habitualmente não ultrapassa o joelho (cruralgia).

Sintomas na hérnia discal cervical

A hérnia discal cervical manifesta-se por dor que irradia pelo braço, por vezes até à mão (braquialgia), acompanhada ou não de dor cervical (cervicalgia ou cervicobraquialgia). A compressão e inflamação do nervo causa espasmo e dor dos músculos do pescoço, ombro e braço, descrita como ardência, queimor ou pontada.

Outros sintomas presentes são: dor de cabeça (cefaleias), adormecimento, formigueiro, alterações da sensibilidade e fraqueza muscular do membro afetado. Por vezes, a dor cervical pode irradiar para os músculos em redor das omoplatas ou para as costelas. Noutras situações a dor pode irradiar para regiões da face (cefaleia cervicogénica). Em casos excecionais há perda do controla da bexiga e dos intestinos, podendo indicar uma compressão grave da medula, pelo que se deve recorrer a observação médica urgente.

Diagnóstico nas hérnias discais

Para obter o diagnóstico é necessário realizar a história cínica do paciente e um exame físico completos, incluindo um exame neurológico para determinar quais os nervos afetados e o grau em que estão afetados (alterações da força ou da sensibilidade).

O raio-X (RX) faz parte do estudo da dor de coluna e pode mostrar alterações degenerativas das vértebras e permitir inferior acerca da degeneração do disco intervertebral. No entanto, o RX da coluna não permite visualizar a hérnia discal.

O exame mais indicado para o seu diagnóstico é a Ressonância Magnética Nuclear (RMN) da coluna, que permite uma correta visualização de todas as estruturas neurológicas. A Tomografia Axial Computorizada (TAC) da coluna não é uma boa alternativa à RMN na coluna cervical, mas pode ser usada como meio complementar. Em alguns casos o estudo da condução nervosa através da realização de uma Eletromiografia (EMG) pode ser útil.

Hérnia discal tem cura?

Em mais de 90% dos casos os sintomas da hérnia discal diminuem ao fim de 4 a 6 semanas, podendo a hérnia inclusivamente diminuir de dimensão com o tempo. Na fase inicial deve ser tentado um tratamento conservador, não cirúrgico, e apenas em casos excecionais se poderá ter que recorrer à cirurgia.

Tratamento da hérnia discal

O tratamento conservador, não cirúrgico, resulta na maioria dos doentes e deve ser tentado primeiramente. Reduzir a atividade física, especialmente movimentos de flexão e transporte de pesos, períodos curtos de repouso, e medicação analgésica é, por norma, suficiente. Adicionalmente podem ser prescritos medicamentos anti-inflamatórios, relaxantes musculares e colares ou cintas de imobilização.

O tratamento fisiátrico visa a realização de écnicas de relaxamento, fortalecimento dos músculos do pescoço, das costas e abdominais. Caminhadas, pilates, ioga e piscina são exercícios recomendados e que podem ajudar a prevenir novos episódios.

No caso de falência destas medidas, as infiltrações de corticoides na coluna podem proporcionar alívio sintomático, ao reduzir a inflamação nervosa. Estas injeções, com taxas de complicações muito baixas, são feitas em ambulatório, sem necessidade de internamento. Outras técnicas percutâneas, como a nucleoplastia por coblação ou plasma, IDET e ozonoterapia não têm validação clínica nem científica, pelo que a sua aplicação não deverá ser recomendada.

Evolução e prognóstico nas hérnias discais

Depois de uma hérnia se ter exteriorizado para o canal vertebral, não volta a ser re-integrada no disco. No entanto, com o tempo, as hérnias podem desidratar e reabsorver, pelo menos de forma parcial. Isto, em conjunto com a diminuição da inflamação inicial, é a base para o sucesso do tratamento conservador das hérnias durante as suas primeiras semanas. Por outro lado, existem hérnias discais demasiado pequenas e que não são motivo de queixas, não necessitando de qualquer tipo de tratamento conservador ou cirúrgico. É possível viver com o diagnóstico de uma hérnia discal sem que ela seja fonte de quaisquer sintomas.

Por outro lado, em determinadas circunstâncias, a persistência das hérnias, leva à sua calcificação e compressão das raízes nervosas de forma permanente.

Quando operar uma hérnia discal?

A cirurgia só está indicada em caso de persistência, recorrência ou agravamento de sintomas após pelo menos 6 semanas de tratamento conservador, ou em pessoas que se apresentam inicialmente com dor não controlada, alterações neurológicas significativas ou disfunção urinária ou intestinal.

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Cirurgia de hérnia discal

Ao contrário do tratamento conservador que é bastante semelhante independentemente da localização da hérnia, o tratamento cirúrgico da hérnia discal cervical e lombar é muito distinto.

A chave para o sucesso de uma cirurgia a uma hérnia discal é a remoção da compressão radicular da forma menos invasiva possível, evitando o seu reaparecimento (recidiva). Nas hérnias discais cervicais a abordagem mais utilizada é a via anterior (através do pescoço). Trata-se de uma abordagem simples, praticamente sem lesão muscular e que permite remover de forma completa o disco intervertebral e a hérnia. O disco é habitualmente substituído por uma prótese (em doentes com boa mobilidade cervical prévia e sem grandes alterações degenerativas) ou através da união das vértebras (fusão ou artrodese). Ambas as técnicas são muitos eficazes no alívio dos sintomas, sendo que a prótese (artroplastia) pode ajudar a evitar a degeneração dos discos intervertebrais adjacentes. Menos frequentemente, as hérnias cervicais podem ser removidas por via posterior.

No caso das hérnias discais lombares, a via habitualmente utilizada é a via posterior (pelas costas). Devem ser privilegiadas as técnicas menos invasivas como a endoscopia ou a microdiscectomia por via tubular, mas nalguns casos poderá ser necessário a outras técnicas como a artrodese ou fusão da coluna vertebral após a remoção da hérnia. As técnicas minimamente invasivas devem ser as técnicas de eleição, uma vez que permitem uma recuperação mais rápida e um retorno mais precoce à atividade laboral e desportiva mas a sua utilização deve ser ditada pelas caraterísticas da hérnia e do doente.

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