Fisioterapia no pós operatório da Artroplastia

Com a fisioterapia pretende-se uma total recuperação funcional do joelho operado, que permita a reeducação global do paciente e a retoma do seu nível de atividade e funcionalidade após realização de artroplastia do joelho.

A artroplastia total do joelho, ou seja, a cirurgia que substitui esta articulação por uma prótese do joelho, é a solução final para muitos pacientes e tem uma taxa de sucesso elevada.

A doença degenerativa articular a nível do joelho, a chamada artrose no joelho ou gonartrose, é uma patologia articular muito frequente e que muitas vezes afeta a saúde e bem-estar do doente. À medida que vai progredindo, a osteoartrose do joelho vai impossibilitando o paciente de realizar de forma adequada as suas atividades de vida diária, quer seja pela dor, quer seja pelo défice de mobilidade que origina.

A decisão de realizar uma artroplastia do joelho cabe ao doente e ao seu médico Ortopedista especialista de joelho.

Saiba, aqui, tudo sobre a cirurgia para colocação de prótese ou artroplastia do joelho.

A Fisioterapia pode ser iniciada antes da cirurgia?

Se assim o entender, o Ortopedista envia o paciente para observação e orientação pelo médico da Especialidade de Medicina Física e de Reabilitação (Fisiatra), para que o doente inicie a Fisioterapia adequada ainda antes da cirurgia. O início do programa de reabilitação na fase pré-operatória é o ideal em muitos dos pacientes com gonartrose.

Para estabelecimento do programa de Fisioterapia é muito importante que o médico Fisiatra conheça todas as doenças do paciente e avalie possíveis patologias a nível de outras articulações, além da artrose no joelho a que vai ser operado. É necessário objetivar as amplitudes articulares deste joelho, o tipo e grau das suas deformidades e também o estado dos músculos da coxa (sobretudo do quadricípete). Devem ainda ser avaliados os défices de funcionalidade do doente, como por exemplo se necessita de canadianas para deambular ou se necessita de apoio para se levantar da cadeira. O outro joelho e as duas ancas são também focos de especial atenção, bem como o padrão de marcha do paciente.

E após a cirurgia, quando se deve iniciar a Fisioterapia?

Após a artroplastia do joelho, o médico Ortopedista envia toda a informação cirúrgica pertinente ao médico Fisiatra, sendo fundamental a estreita colaboração entre estas duas Especialidades médicas para obtenção dos melhores resultados. É que vai ser programada a reabilitação de um paciente que foi submetido não só à a colocação de uma prótese do joelho, mas a uma reconstrução total desta articulação, que inclui também cirurgia aos tecidos moles (ligamentos, tendões, cápsula articular).

Este aspeto assume particular importância quando antes da cirugia existia um relevante défice de extensão do joelho (flexum) e/ou deformidade articular (em valgum ou varum). O programa de reabilitação é sempre ajustado à realidade de cada paciente.

A Fisioterapia deve ser iniciada logo no dia a seguir à artroplastia do joelho, estando o doente ainda internado. Quando o paciente tem alta hospitalar e regressa ao seu domicílio, deve ser logo programada a continuação do tratamento fisiátrico.

Objetivos da fisioterapia

A fisioterapia pretende realizar a total recuperação da função do joelho operado,  permitindo a reeducação global do paciente e a retoma do seu nível de atividade e funcionalidade.

É frequentemente necessário efetuar um trabalho de fortalecimento muscular dos dois membros superiores e do membro inferior não operado, para que as atividades de vida diária sejam efetuadas com maior segurança e se possa progredir de uma forma mais rápida no programa de reabilitação.
O trabalho de reabilitação mais específico ao nível do membro inferior operado inclui:

• controlo da dor e do edema;
• ganho de amplitudes articulares do joelho (extensão e flexão);
• ganho de força muscular global, sobretudo a nível do quadricípete;
• ganho de flexibilidade;
• ganho de equilíbrio;
• re-aprendizagem do correto padrão de marcha.

A flexão do joelho para que de forma confortável o paciente se consiga sentar numa cadeira deverá ser de cerca de 90º e para se levantar da cadeira deverá ser de cerca de 105º.

Durante a evolução das alterações artrósicas a nível da articulação do joelho, o quadricípete, músculo da face anterior da coxa (parte da frente), vai também sofrendo alterações. A diminuição da atividade deste músculo vai fazendo com que ele se torne progressivamente hipotónico (“fraco”). Após a cirurgia da prótese do joelho, a atrofia do músculo quadricípete aumenta e a sua capacidade de contração diminui, também por inibição neuro-reflexa deste músculo pela intervenção cirúrgica na articulação. Os exercícios pós operatórios para o reforço do quadricípite devem então ser iniciados o mais rapidamente possível.

A evolução da artrose do joelho acarreta também encurtamento das estruturas moles da região posterior do joelho, nomeadamente dos músculos isquio-tibiais, pelo que são imprescindíveis os exercícios de flexibilização destas estruturas.

A reeducação do padrão de marcha é uma faceta muito importante do programa de reabilitação, e, se não for efetuada logo após a cirurgia, pode implicar alteração da postura global e insegurança na deambulação.

Os riscos e as complicações da Fisioterapia são raros. É sempre necessário vigiar bem a pele e os sinais inflamatórios.

Em que consiste a fisioterapia?

A fisioterapia após a cirurgia de prótese do joelho é feita através de um conjunto de técnicas e métodos que aceleram e otimizam a recuperação do doente, para que se possa retirar o máximo de rendimento desta cirurgia.

Durante todo o processo de reabilitação pós artroplastia do joelho torna-se necessário avaliar frequentemente os resultados obtidos e os objetivos propostos, já que muitas vezes é necessário proceder a ajustes destes objetivos e a alterações do tratamento, consoante o modo como cada paciente está a evoluir. Os protocolos de reabilitação internacionalmente aceites e instituídos são fundamentais como linhas mestras, mas é o joelho e o doente que foram operados que impõem a evolução do programa de Fisioterapia, ou seja, a passagem ou não para a fase seguinte do protocolo.

Logo após a cirurgia

No pós-operatório imediato é muito importante ensinar ao paciente e sua família como deve sair da cama, levantar-se, sentar-se e passar para uma cadeira, bem como o modo corrreto de deambular, sempre com o auxílio de andarilho ou de canadianas.

Devem ser iniciados os exercícios adequados de mobilização do joelho e restante membro inferior e também de reforço muscular, nomeadamente do quadricípete e dos extensores da anca.

Quando o médico Ortopedista assim o entende, e seguindo as suas indicações, é incluída no tratamento a mobilização passiva contínua do joelho com um aparelho artromotor, que usualmente só é realizada enquanto o doente está internado.

Deve também ensinar-se o doente e família que não se deve colocar uma almofada por detrás do joelho operado quando está deitado, mas sim por baixo do calcanhar, para que se consiga a extensão completa do joelho. Outro aspeto muito importante é o ensino de técnicas que protejam o joelho operado, como por exemplo nas escadas, onde o membro inferior operado deve ser o primeiro quando se desce e deve ser feito o inverso ao subir.

A aplicação de gelo estático está indicada para controlo dos sinais inflamatórios, não devendo ultrapassar os 12 minutos. O gelo dinâmico (movimento contínuo de um cubo de gelo na região) é uma excelente opção.

Após a alta hospitalar

Se possível, parte do programa de reabilitação deve ser efetuado sob a forma de Hidroterapia.

Quando o médico Ortopedista entender que o paciente já pode passar a utilizar só uma canadiana na marcha, é fundamental treinar o doente para essa situação (a canadiana que deixa de utilizar é a do lado do joelho operado).

O trabalho de reeducação neuro-muscular do quadricípete é fundamental para que na marcha haja flexão controlada do joelho na fase de apoio, tornando-a mais segura.

O treino de equilíbrio e de proprioceção (consciência da posição) do joelho permite uma mais rápida adaptação à prótese.

Deambular para trás ou mover para trás os pedais da bicicleta são exercícios importantes, sobretudo nos casos em que haja algum défice de extensão do joelho.

A fase final do programa de reabilitação é o recondicionamento ao esforço (treino cardiovascular) e o treino de atividades lúdicas e/ou desportivas, visando a retoma ou mesmo melhoria do nível de funcionalidade do paciente.

Reabilitação em casa

No domicílio, depois de cada sessão de Fisioterapia, o paciente deve ter em atenção aspetos já anteriormente referidos, como a postura do membro inferior em extensão (sem almofada por detrás do joelho) e a forma correta de subir e descer escadas.

Deve também realizar consoante as instruções os exercícios de fortalecimento muscular que foram ensinados para serem executados no domicílio. Enquanto sentir dor ou edema (“inchaço”), pode aplicar gelo, sempre com cuidado.

Após a fisioterapia, ou seja, após ter sido dado por terminado o programa de reabilitação no hospital ou clínica, o paciente deverá manter os exercícios específicos indicados, sobretudo de reforço do músculo quadricípete e de flexibilidade.

Atividade física

A atividade física deverá ser adequada ao gosto e condição cardiovascular do paciente.

O exercício físico deverá sempre aumentar muito gradualmente em tempo e intensidade. De uma forma geral, deverão ser evitados exercícios de alto impacto no joelho.

A marcha é um dos exercícios mais recomendados, bem como a bicicleta estática, a natação e o golfe.